鄢源貴
月經週期的評估
在不孕症檢查中評估排卵的功能是一個很重要的部分。雖然規則的月經週期一般認為有正常的排卵，但也不全然如此。正常的排卵是一個很複雜的過程，要許多事情能配合，包括需要適量的荷爾蒙以及必須在適當的時間發生。經常微妙的荷爾蒙不平衡或排卵的異常會導致較差的受孕能力。有一些方法可以評估影響排卵的因素。我們可使用這些技術來評估最初月經週期和排卵問題的所在或者藉以評估監控治療的效果。
月經週期評估是由許多不同部分組成。 你可能需要全部檢查或者僅需要一部分。 它取決於我們想要評估的問題是哪方面的。你的檢查必須要根據個別情況來做個別的安排。
排卵的功能的測驗
評估卵巢排卵的功能可能需要下面的測驗• 基礎體溫表
• 尿液黃體激素(LH)測量
• 骨盆超音波檢查
• Huhner's 測驗 (性交後的測驗)
• 子宮內膜的切片檢查
• 血液荷爾蒙測驗，一般會測量促甲狀腺激素(TSH)和泌乳激素(Prolactin)。如果你有毛髮生長過多的情況、肥胖症或痤瘡，我們會增加男性素的檢查包括睪固酮
(testosterone)、 DHEAS、17 - hydroxyprogeste，胰島素和血糖，或者 dexamethasone 的壓制測驗。
• 卵巢功能的評估是在月經第三天抽血檢查卵泡刺激素(FSH)、黃體激素(LH) 、雌激素(E2)或是使用排卵藥做刺激測驗 。
排卵異常的原因
這些結果可以幫助醫師來判斷你的排卵的問題在那裡。這些排卵異常的原因有以下幾點• 濾泡發育不全：每一個排卵週期中都應該在其中一個卵巢之內有濾泡發展和生長，這濾泡是含有卵子和充滿著液體並能夠排卵。它也會產生一些荷爾蒙(雌激素及黃體素) 來準備好受孕以及受精卵著床。濾泡發育不全會使濾泡大小、雌激素製造不足 ,如此便會影響排卵、受孕以及受精卵著床。
• 過早黃體化：黃體化是因黃體激素(LH)急遽上升的反應，濾泡破裂釋放卵子，潰縮的濾泡形成黃體並開始製造黃體素以準備子宮內膜好讓受精卵著床。有些病人的黃體激素(LH)的濃度太高，使濾泡過早形成黃體也過早製造黃體素，導致子宮頸部黏液、輸卵管活動、子宮內膜發生異常改變，同時太高濃度的黃體激素LH也會影響卵子的品質。這個問題可由超音波測量濾泡以及荷爾蒙測驗診斷出來
• 濾泡未排卵而黃體化病症( LUF 綜合病症)：濾泡破裂釋放卵子通常是在黃體激素(LH) 急遽上升的最高點後的38小時之內應該發生。但是不正常的濾泡發育或有骨盆的沾黏會導致卵巢無法排卵。這可由超音波測量濾泡及尿液中測量黃體激素(LH)來診斷。如果由於荷爾蒙異常所致可以藉由注射人類絨毛膜激素(HCG)來改善這個問題。
• 黃體期不足：由於雌激素(E2)和黃體素(progesterone)的刺激，子宮內膜會有秩序的增生準備來接受受精卵的著床。荷爾蒙不平衡能夠導致子宮內膜的增生、受精卵的著床受到影響。這個問題常會導致不孕及容易流產。一般診斷是在月經期的第 12或13 天做子宮內膜的切片配合黃體激素(LH)的檢查。
• 卵巢卵子的成熟能力減少：隨著年紀愈大卵子的品質也愈差，自然會減少正常的懷孕的機會。有正常的規則的月經，不一定意味著每一次排的卵就是健康的。這可由測量在月經週期的第三天卵泡刺激素(FSH)、雌激素(E2)來評估，同時可藉服用5天的排卵藥(clomiphine)來改善這個問題，並再檢查卵泡刺激素(FSH)、黃體激素 (LH) 和黃體素(progesterone)的濃度來繼續評估。如果LH/ FSH 的比值大於 3表示排卵藥(clomiphene)對懷孕的幫助不大，可能要考慮其他療法。如果 (FSH)卵泡刺激素或黃體素(progesterone)上升太高，表示卵巢的卵子儲備量已不足，可能需要考慮卵子捐贈。但是排卵藥(clomiphene)刺激和週期第3天卵泡刺激素(FSH)的測量對於那些不明原因的不孕症或超過35歲的婦女仍有一定程度的幫忙。
規則的月經週期不一定就有正常的排卵，莫因為自覺月經正常便一昧拒絕相關的檢查，要配合醫師才能有正確的診斷與治療，也才能提高受孕的能力。另外不正常月經週期常會有排卵功能的障礙，同時可能互為因果，因此也常有以治療排卵來使周期恢復正常。
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2007年11月3日 星期六
月經正常就表示排卵正常嗎?
子宮異常出血的鑑別
前言
正常的月經量很難客觀判斷，一般是以80 c.c.以內為正常，但此計量不實際又麻煩。有時可用較簡單的方式，例如一天要換五塊以上的衛生棉墊，或每一、二個小時就要換一次，就是經血過多的現象，也要知道是否影響到日常生活以判斷情況的嚴重性。正常週期大約是28天，短於21天或長於35天都是不正常。出血時間不應超過一個星期，否則應懷疑有其他造成出血的原因。
不正常出血根據病人的年齡、出血的型式、出血的部位、出血與週期性的關係等有不同的差異性。
1. 在青春期因性腺未成熟，多是因為不排卵，無法形成黃體，造成子宮內膜不穩定而引起出血。
2. 生育年齡要注意是否有不正常懷孕，其他如子宮或卵巢腫瘤等常見的問題則分佈各個年齡層。
3. 停經期前後，排卵的功能也不好，出血的原因也多半是不排卵。但是年紀越大，惡性腫瘤的機會增加，因此特別留意這個可能性。
一般要找到異常月經出血的原因，大致可朝三個方向進行。器質性的異常(子宮或卵巢..)、荷爾蒙不平衡 (通常是因排卵的問題)、和懷孕所造成的。所以要問:
1. 她是懷孕的嗎?
2. 她有排卵嗎? 或有使用荷爾蒙藥物? (功能性)
3. 她有器質性的問題嗎? (結構性)
評估排卵：許多女人能夠知道她們正在排卵，因為有固定的月經週期，同時在月經週期的中間時段會有疼痛感，這正是由排卵所產生的。規則的月經，一般認為是有排卵的，若是週期混亂及不規則的出血，一般認為排卵也是不規律。一些檢驗能夠幫助判斷是否排卵。
1. 黃體素濃度。黃體素是在排卵以後才從卵巢分泌，因此可藉抽血看到有高濃度的黃體素則表示有排卵。
2. 子宮內膜的切片。
3. 基礎體溫表。是簡單、便宜且是非侵入性的方法，利用黃體素會使體溫上升的現象來幫助決定排卵。因為體溫在一天之內會有不同的變化，所以必須在早晨清醒並在下床以前測量體溫。所花時間不到一分鐘，每天量取溫度並劃在圖表上，可量一個完整的週期或一整個月。如果有排卵，溫度在排卵前會比較低，在排卵後即上升並維持到下一次的月經來。如果沒有排卵，將不會呈現低溫和高溫雙相的模式。雖然有點麻煩，但它很簡單且相當精確。
4. 若為不排卵則需進一步找潛在的病因。
檢查骨盆腔器官
1. 內診：可以讓醫師去檢視出血的部位，也許是因陰道或子宮頸的病變，最重要的是檢查子宮。例如子宮肌腺症，一般子宮呈球狀增大，子宮肌瘤也會使子宮增大，但多半表面不規則。有時也可以摸到較大的卵巢腫瘤。
2. 陰道超音波：長在子宮內部的肌瘤或息肉就比較無法用內診感覺到。因此藉由陰道超音波就可較清楚來判斷，它可以攝取子宮和卵巢的圖像。在我們的臨床經驗中，許多在過去幾年中曾接受過很多檢查而後需要做手術治療的病人，最能夠找到她們出血的原因，大多是操作不到幾分鐘的超音波。
3. 液體輔助陰道超音波：在做陰道超音波檢查時利用液體充滿子宮腔，如此可更較能看清子宮腔的輪廓。
4. 子宮鏡：雖然液體輔助陰道超音波對於子宮腔內部有不錯的影像，但更清楚的方式是使用子宮鏡，利用微小的內視鏡經由陰道、子宮頸伸進子宮腔中實際看內部的情況。通常在擅長此技術的婦科醫生只需幾分鐘就可以完成。長在子宮腔中的肌瘤、息肉或其他問題都可以直接看見，在過程中也可做切除或是切取一些子宮內膜做進一步的化驗。
治療
當然是針對各種原因給予適當的處理了。但要注意的是在青春期，如果不干擾正常生活，可順其自然，更年期前後及更年期後，要校小心有沒有惡性疾病的可能。月經的異常可能是許多疾病的先兆，切不要忽視它。
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經前症候群的治療
【前言】
經前症候群的特點是因為荷爾蒙的變化導致女人於月經前兩星期出現不適的症狀。一般估計全球有4億女性受到影響，超過 5百萬有明顯的情緒和行為的改變需要治療。症狀會在月經期消退，到下一次月經前的兩星期又開始出現，簡言之就是從排卵期到月經來的時候規律出現。
【症狀】
已有超過 150 個症狀可歸因於經前症候群，最常見的是頭痛和勞累。每個月的症狀不見得相同，也許好幾個月沒有症狀，同時也沒有女人有相同的症狀。症狀也許是生理性或是情緒性的。包括• 生理性: 頭痛、偏頭痛，體液留滯而致水腫、勞累、便秘、關節痛、背痛、腹部絞痛、心悸和體重增加。
•
感情和行為的變化包括憂慮、沮喪、易怒、驚恐、緊張、情感失控、焦慮、沮喪和歇斯底里地哭、孤癖、工作或社會行為異常、和性慾改變。
1931年最初由美國神經學家描述的症狀是：
• A- Anxiety焦慮: 易怒的, 沒有原因哭叫、情緒失控。
• D- Depression 沮喪：混淆、笨拙、健忘、害羞、恐懼、偏執狂、有自殺的想法但很少自殺的行動。
• C- Cravings暴食:
通常為糖類、巧克力、乳酪製品、酒精或一般食物。
• H- Heaviness or Headache頭部沉重感、頭痛因為體液留滯導致頭痛，胸部壓痛、
腹脹、體重增加。
【特徵】• 症狀在月經前兩週的規律發生，通常由荷爾蒙變化觸發。
• 常從青春期就開始、或懷孕後、或開始使用避孕藥後、子宮切除或輸卵管結紮後、或是接近更年期，但較少見。
• 有些到懷孕期仍有症狀，尤其是中期和後期最嚴重。
• 姊妹或母女間的症狀可能不同，但遺傳仍是個重要因素。
• 在症狀開始前，常有活動性增加和情緒亢奮，睡眠減少但心情愉快，接著就出現勞累、偏頭痛、精疲力竭、沮喪、性慾降低。
【原因】
確定的原因不清楚。一般相信是因為腦內神經化學傳導的改變，最近雌激素的變化日益受到重視。雌激素在月經後就開始上升，排卵時達到高點，然後快速下降又慢慢上升，到月經來之前又下降。雌激素會造成體液留滯也會增加腦部的活動，甚至造成抽慉，也會造成鹽份和血糖上升。若是能節制鹹和糖的攝取，並有溫和的利尿作用則是有幫助的。
【產後憂鬱】
有一種特殊的經前症候群主要是在產後有嚴重的憂鬱症，多數女人在懷孕期間會經歷從荷爾蒙劇烈的震盪，由高變低，而產後又回復正常的。這些人無法忍受這種荷爾蒙變化對神經系統的影響，他們的行為可能傷害自己或者他們的幼兒。
【飲食方針】
• 固定的3-6小時的間隔進食，要富含碳水化合物但要減少糖份的攝取。可維持穩定的血糖濃度，避免能量忽高忽低的變化。在食物中可增加富含Ω3-酯紡酸的物質，例如鮭魚、青魚和含亞麻油酸的製品如月見草油。
• 避免咖啡因、酒精、高鹽、高酯和單糖、紅肉、油炸食品。
• 每天補充維生素和礦物質。包括維生素 B6 (100 mcq)、鎂(300mg)、維生素E(400IU) 、維生素C(1000mg)和鈣質(1200mg)。但使用前要經過醫生的核可。
【運動】
它能減少壓力和緊張，能夠提高情緒，增加血液天然腦內啡的生成，改善血流循環。每週至少運動三次，每次至少20-30分鐘。有氧運動，散步、慢跑、騎單車和游泳都是不錯的方式。
【精神科治療】
自1930年就發現有些精神科藥物是有效的，包括三環抗抑鬱劑 (Elavil、 Triavil、Sinequan )、鎮靜劑(Valium、Ativan、Xanax ) 和選擇性血清素再吸收抑制劑 (如Prozac)。經一陣子治療後，反而常忽略原本荷爾蒙的問題。也有病人可能變得昏昏欲睡、健忘或者變得較不活潑。因此首要治療仍是面對荷爾蒙的問題。
【藥物治療】
主要以荷爾蒙改變排卵狀況，及症狀治療。• 黃體素或避孕藥:1953年以來荷爾蒙療法已是治療主流。英國女醫師 Kathrina
Dalton首先用液態黃體素栓劑來治療自己及50個病人，發現效果不錯。避孕藥亦是。
• Danazol:自1979年已有人使用低劑量 danazol。
Danazol 需連續使用以防止雌激素濃度的劇烈變化，一般成功率超過80%。雖有許多副作用如痤瘡、體液留滯，但大多可治療，少數有肝功能或骨質的改變。
•GnRHa:1985年有人使用GnRHa，原本用於子宮內膜異位症，主要是造成類似停經的狀態。目前雖較少用於經前症候群，但它確實能讓疼痛和情緒失控的情況消失。
• 止痛藥：減輕疼痛的症狀。
• 利尿劑 spironolactone: 減輕水腫的情況。
藥物治療必須能緩和症狀並真正面對荷爾蒙失衡的問題。所以醫生首先要解釋這個過程，其次使用抗雌激素的荷爾蒙療法，降低並穩定雌激素的濃度，並輔以相關症狀治療的藥物，最後也可短暫使用精神科的藥物治療。
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咦!我的月經為何越來越少?
鄢源貴
正常的月經一般說來，21到35天的週期，2到7天的時間，月經量在80毫升以內是正常的。月經是否正常反映著女性的身心健康，不管來的多，來得少，有無規律，日數是否太長或太短，都會困擾每位女性。有時在年輕女性常碰到的是月經為何越來越少，甚至沒有來，擔心是不是懷孕了？還是有什麼問題呢？
月經沒來稱為無月經，可分為原發性及續發性。前者指十六歲以後都沒有來過月經，大多是先天性的疾病，較少見也較不易治療。後者是指月經曾來過，但有三個月以上沒來，此大部分是後天性或心理因素，較容易治療。值得一提的是，續發性無月經在發病之前，通常會有一段時間月經量減少的情形發生，事實上就需就醫處理。今就較常見的續發性無月經做一介紹
症狀:
過去有過一次以上正常的月經，之後經量越來越少，之後發生有三個月的時間沒來月經。其他症狀則取決於潛在的原因而定，包括頭痛、乳溢 (沒有懷孕胸部卻會分泌乳汁)、多毛、體重過重或過輕、陰道乾澀、聲音改變、胸部尺寸變小。如果是因由腦垂體腫瘤，有可能因腫瘤壓迫到視神經而造成視野的缺損失。
原因:
引起經量越來越少甚至停經，主要是影響到控制月經相關的結構，如下視丘、腦下垂體、卵巢、子宮，只要任何一部份被影響，就會干擾月經。
常見的原因：
1. 全身性疾病引起：胃腸功能障礙、貧血、厭食症、結核病、腎炎等。
2. 下視丘引起：長期的精神壓力、環境改變、作習異常容易干擾下視丘的運作，腦炎、頭部外傷、甚至精神科的電擊治療都會有傷害性。
3. 內分泌異常：產後大出血造成腦下垂體的缺血性傷害、腦下垂體的腫瘤常分泌過量的泌乳激素、甲狀腺功能異常、腎上腺皮質增生或腫瘤。
4. 卵巢疾病：腫瘤、卵巢結核病、手術切除、卵巢衰竭如基因遺傳或作化學治療，或因不排卵所致的多囊性卵巢均可造成無月經。
5. 子宮引起：子宮切除或次全切除，子宮內膜被被破壞，如經放射線照射、墮胎手術也容易造成內膜過度被刮除或因發炎造成子宮內膜腔沾黏造成無月經。
6. 慢性的酒精中毒或葯物成癮性、偏食營養不良、肥胖、過度運動。
7. 長期使用避孕葯有時會引過度抑制腦下垂體的活性。
8. 年齡漸長經量也可能減少，如接近更年期
9. 染色體異常
臨床的檢查:
包括骨盆的檢查及身體檢查。同時首先要排除懷孕的可能。有些病人 可能要進行精神科的檢查。在診斷時要針對最有可能的原因去進行，而診斷及檢查的項目包括:
1. 懷孕試驗
2. 功能性檢測:檢查是何種內分泌異常
o 黃體素催經、卵巢-腦下垂體功能:雌激素(E2)、濾泡刺激激素 (FSH)、黃體刺激激素 (LH)、泌乳激素( Prolactin)、男性荷爾蒙(Testosterone、 DHEA-S、17OH-P)、甲狀腺的功能(TSH T3 T4)、促甲狀腺激素 (TRH)
3. 子宮卵巢結構性的檢測:超音波、子宮輸卵管攝影、子宮鏡檢查
4. 30歲以前就停經的人要檢查是否有染色體異常
治療：
要根據個別的原因而定，若是因其他系統性的疾病，那經過治療後月經也應該會恢復正常。例如甲狀腺功能低下，用甲狀腺補充治治療。如果是肥胖症、過度運動或體重過低，治療應該要包括有運動的調整和體量的控制。月經的減少或停止常表示女性荷爾蒙的不足，也會造成記憶力衰退、皮膚變差、骨質疏鬆、黑斑增加等問題，但也不能胡亂使用荷爾蒙，不正確的使用不但擾亂月經，也造成身體的問題，甚至腫瘤的發生。然而有時治療的效果常令人覺得沮喪，因為有時就算知道問題所在，治療一段時間後常會再犯，所以若是不易根治的狀況，應先解決當前受困擾的地方，例如不孕、異常出血、或是外表男性化等，將最迫切的問題加以解決，而這些都需要患者與醫師好好的溝通，共同面對的。
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