子宮內膜異位症與癌症(小心子宮內膜異位症併發癌症)

臺北醫學大學附設醫院婦產科主治醫師鄢源貴
《91-11-19中國時報》



何謂子宮內膜異位症？

• 子宮內膜異位症，是婦科常見疾病，因而造成月經疼痛及不孕症以及經血過多甚至貧血的比更高達三分之二，攸關婦女的健康幸福。
  
• 子宮內膜異位症，顧名思義是子宮內膜生長在子宮腔以外的地方，其成因相當複雜，大致是因月經逆流、免疫系統異常、基因缺陷或因血液淋巴系統傳送，致使子宮內膜組織轉送至腹腔、卵巢、輸卵管、大腸、子宮直腸間的凹陷處，甚至附著在肺部、淋巴結等處而造成。常見者如長在卵巢內形成「巧克力囊腫」，或附著在子宮肌層稱為「子宮腺肌症」。

子宮內膜異位症會變癌嗎?

子宮內膜異位症會破壞女性的生殖系統，而且有轉移、復發和很難痊癒的特性，子宮內膜異位症可能是終身性的疾病，如影隨形的「疼痛」和「無後」的陰影令許多患者無法釋然，同時在我們的生活中有多重的影響，包括人際關係、工作、每天早上是否有能力下床、甚至影響我們對生命的觀點和看法。子宮內膜異位症的後遺症觸及我們生命所有的內在與外在，有些醫師將它的症狀和病程描繪成「良性的癌症」。而子宮內膜異位症是否會變成真正的癌症呢? 子宮內膜異位症是否會讓我們置身於罹患癌症或其他疾病的風險中呢? 很不幸地，諸多的研究報告證實確有可能。子宮內膜異位症的惡性轉變的確會發生，有報告指出子宮內膜異位症病灶處會進行癌化機會高達 0.7-1.0%。

相關罹癌之可能因素

• 藥物作用

我們已經開始了解到有子宮內膜異位症的婦女可能得到的癌症，包括non-Hodgkin's 淋巴癌，目前原因尚不清楚，有可能是罹患子宮內膜異位症的婦女較常使用黃體素，這些婦女有較高比例接受子宮及卵巢切除，其造成荷爾蒙的改變也可能增加罹癌的危險。曾有一位病患有子宮內膜異位症同時因乳癌接受Tamoxifen的治療，結果發現在其子宮內膜異位症病灶處有類子宮內膜癌的腫瘤，研究指出雌激素的效應引發子宮內膜異位症病灶處的增生與癌化。

• 術後荷爾蒙補充療法

在一個類似的研究中，研究的對象是因子宮內膜異位症而已經接受子宮及卵巢切除的婦女，研究指出子宮內膜異位症會進行類似子宮內膜受到雌激素作用的改變，會有產生子宮內膜增生或癌症的可能。他們的結論是單獨的雌激素治療可能會導致之前手術殘餘的子宮內膜異位病灶發生轉化為癌前期或真正癌症，因此他們建議在子宮內膜異位症病的婦女接受在子宮和卵巢切除接受後，使用荷爾蒙補充療法時仍應包括雌激素與黃體素兩種藥物。

• 環境、基因、年齡因素

當然也有可能是罹患子宮內膜異位症的婦女也較一般婦女常接受醫師的檢查，因而有較高的機會被發現癌症。子宮內膜異位症也曾與缺乏身體的活動、曝露在環境污染物戴奧辛這兩個因素有過牽連，但兩個因素事實上是被歸咎於與癌症本身有關而非是和子宮內膜異位症有關。另一有關的可能是基因改變促使癌化的發生。年齡也可能是一個因素。

罹癌之風險與研究報告

有一研究特別尋找有關在已停經婦女，卵巢類子宮內膜癌與子宮內膜異位症之間的關係，他們認為在已停經婦女發現卵巢子宮內膜異位症，其癌化的可能較未停經婦女來的高，所以發現時最好連同卵巢一併切除。

由於這些惡性轉變和相關危險因素的證據越來越多，尤其以一個包括美國、加拿大的大型研究，調查了了超過四千位子宮內膜異位症的病人，他們找出幾個最常有關聯的內科疾病，其中黑色素癌 (melanoma)有9.8%的發生率，而在一般人則僅有0.01%的發生率。乳癌有26.9%的發生率，而在一般人則僅有0.1%的發生率。卵巢癌有8.5%的發生率，而在一般人則僅有0.04%的發生率。同時也發現這些參與研究的婦女在自體免疫疾病和梅尼爾症(Meniere's syndrome:有關眩暈之疾病)也有較高的發生率。在瑞典一項包括 20,686 位子宮?膜異位症的婦女，經過11年的追蹤， 結果顯示有將近20%的人得到癌症，最常見的是乳癌，卵巢癌和淋巴癌，然而她們得到子宮頸癌的機會卻有降低的現象。一項在美國Massachusetts 醫院的研究，調查79位第一期卵巢癌患者，其中有高達22位(28%)亦是子宮?膜異位症患者，也證明子宮?膜異位症在一些早期卵巢上皮癌的生成可能扮演一部份角色。

美國杜克大學醫學中心研究100例子宮內膜異位症的患者，發現居然有高達10.8%的患者有合併骨盆腔的癌症，而一般人則僅3.2%。若是卵巢子宮?膜異位症則卵巢發現癌症機會是5%，卵巢外子宮?膜異位症，卵巢發現癌症機會是1%。也發現透亮細胞癌 (clear cell carcinoma)與子宮?膜異位症有非常明顯之關聯性。

另一項類似的研究，有147 位卵巢子宮內膜異位症患者，發現有病灶惡性的發生率是0.7%，其中卵巢是最常見的癌化位置，其他曾經報告的病例有在下腹手術疤痕的子宮?膜異位病灶產生透亮細胞癌(clear cell carcinoma)， 也有在陰道、肝臟發現過，而這種細胞形態的癌症非常惡性且預後非常不好。這些雖然是少數案例，但這種發現仍鼓勵醫師在手術時盡量將子宮?膜異位病灶切除並送病理檢查，特別是復發的地方, 因為它們也是最容易發生癌化的位置。


因應之道

這些研究報告並不是在恐嚇患有子宮內膜異位症的婦女，而是要提醒她們注意這個重要性與這個疾病潛在的影響,了解這個風險,病人才可以有所行動保護自己，例如改善飲食營養、多吃有機蔬果、避免高糖 、高酯、咖啡因 及過多的發酵乳製品和肉類、補充維生素、礦物質甚至抗氧化劑，維持適度的運動及體重，停止或開始使用特定的藥物，配合醫師定期篩檢，需要時可能要全盤改變整個生活形態與習慣。並非每一位患者的風險都增加，也並非每一位患者都會得到癌症，但每一位患者都應該做些努力以降低這種風險。


新治療思維

這樣的情況似乎也給我們有令一番的省思，在臨床的經驗中，有許多年輕的患者在久經許多內科治療後才接受腹腔鏡手術或開腹手術治療時，常發現已有嚴重的子宮肌腺症或骨盆腔子宮?膜異位病灶，也常造成腸道、輸卵管沾粘和功能障礙,此時再以手術清除似為時已晚，也增手術的困難度與風險。也有卵巢子宮?膜異位瘤患者，起初因腫瘤大小不大，在各家醫院經過冗長的藥物治療與追蹤，終因嚴重之症狀而接受囊腫切除，,但不幸的是病理檢查除了證實有卵巢子宮?膜異位之外尚合併有癌症的發生，其後又面臨一連串的治療與折磨，不禁想到若能夠在更早期以腹腔鏡手術介入以診斷甚至清除病灶，也能取得病理的診斷以排除癌性的可能，其病況應不至於此。

事實上任何的癌症也多是越早期清除或減積再加上輔助治療， 才有越好的預後，越低的復發率，卵巢癌就是最好的例子。雖然子宮?膜異位症並不是真正的癌症，但它的病程與特性仍有幾分類似之處。這種治療理念事實上也慢慢在萌芽，但受限於目前的保險給付，例如囊腫或肌腺瘤仍小、臨床症狀較，健保可能不予給付，以及患者本身的心理障礙，總希望藥物治療而恐懼手術，也因而延宕早期治療的時機和及早期診療出癌症的時機，並可能挑戰目前治療的主流觀念，並可能被扣上浮濫手術的大帽子。也許在將來有更多越早期清除病灶越能減少它的併發症與後遺症的證據和報告出現後，能幫忙婦女克服心理障礙，亦提供醫界另一項治療的新思維。