微創性手術在子宮肌瘤治療上的新進展

子宮肌瘤是婦女最常見的骨盆腔腫瘤，三十五歲以上約三分之一罹患的機會。症狀包括經血過多、疼痛和肌瘤壓迫所造成的頻尿或腹脹。一般沒有症狀並不需要處理，因為其惡性變化的機會低於0.5%。治療包括藥物與手術，藥物大多只是控制症狀，若效果不佳，則需手術治療，包括子宮切除和肌瘤切除術。是否要做手術切除，是根據腫瘤的大小以及是否造成臨床上的症狀來做決定。小而沒有症狀的肌瘤可以定期追查，如果不會長大也不發生新的肌瘤就可以不動手術。大於十四週懷孕大小的肌瘤雖無症狀，我們認為還是手術切除的好。已完成生育的女性可以考慮子宮切除術，沒有完成生育或在心理上不能接受子宮切除可以單純切除肌瘤。靠近更年期的女性常常會因卵巢功能衰退、發生不排卵性的月經，有時出血不定期、量大、時間長，不見得是原有的肌瘤所造成，應當釐清出血是否和腫瘤有關，才能決定手術或藥物治療。性腺釋激素類似物(GnRHa) 藥物注射是抑制卵巢產生雌激素，進入停經的狀態，可使子宮肌瘤萎縮，但效果短暫，停藥後易復發。 近年來在醫療設備和技術的進步，很多手術都有『微創-即輕微創傷』技術的概念，可使用內視鏡和迷你傷口的手術技巧完成過去需要大傷口的手術，提升整體醫療品質。以下就肌瘤切除及子宮切除手術在微創技術的最新進展做介紹










1. 腹腔鏡輔助迷你剖腹式之改良式肌瘤切除術:
在婦科手術，內視鏡手術幾乎已取代近八成的傳統手術，在肌瘤切除術也不例外，由於子宮鏡僅能處理子宮腔的肌瘤，因此內視鏡肌瘤切除以腹腔鏡最為流行。它的好處是住院短、恢復快、傷口小、手術併發症少。但壞處是手術時間長，子宮傷口縫合處易發生癒合不良，甚至有在懷孕時子宮破裂的報告，其原因是利用腹腔鏡器械來縫合較大或較深的傷口時，多層縫合的力道都不及傳統剖腹方式。另外肌瘤若是多發性或太大仍需使用傳統剖腹手術。

瘤切除無論經由何種途徑，仍有三大問題無法克服，第一是手術中的大量出血。肌瘤愈多愈大出血越多，常需放置引流管，併發症也較高。第二是20%的患者經血過多的症狀未改善。第三是高復發率。30-40%的患者在術後五年內會復發而接受第二次的手術，20%最終仍須子宮切除。目前有一改良方式可克服以上的問題，並保有腹腔鏡手術的優點。
此技術是利用腹腔鏡先將肌瘤自子宮剝離，再使用約3-4公分的迷你剖腹傷口將肌瘤取出，即使是超過10公分以上的腫瘤，因已經與子宮分離，便很容易將之削剪成片狀或長條狀通過小傷口，並經此傷口縫合子宮。若是有多發性或巨大肌瘤，出血量較多，常需擺置引流管，此時會加上子宮血管結紮以減少子宮傷口的滲血。其實在教科書及文獻中便指出在剖腹產或骨盆腔手術所致之子宮出血、產後出血，可利用子宮動脈栓塞術、子宮血管結紮或內腸股血管結紮(子宮血管的上源)來止血。在20世紀初便有醫師提出在肌瘤切除時使用子宮血管結紮來止血，只是未獲重視，直到1995年法國醫師Ravina在準備接受肌瘤切除的病人，術前兩週先進行子宮動脈栓塞術，原意是要減少肌瘤切除手術的出血，結果有些患者症狀改善，肌瘤萎縮，因而取消手術，如此意外發現對肌瘤有治療的效果。但是未取出肌瘤化驗，多少仍有惡性肌瘤的疑慮，同時肌瘤縮小的效果卻較緩慢，對因壓迫所致的症狀改善程度較差，國外更有肌瘤壞死引起敗血症死亡的個案報告。

此結合傳統及腹腔鏡切除肌瘤，並在多發性或巨大肌瘤而致出血量較多時若輔以血管結紮的治療方式，不僅克服傳統傷口大、恢復久，出血多、高復發率的缺點，隱藏在子宮內的可能造成復發的「種子肌瘤」，都因子宮動脈的阻斷而一網打盡，全部變性、死亡，就類似子宮動脈栓塞術的治療效果，並提高症狀改善程度，也避免了肌瘤未取出所引起的問題。同時較不受限於肌瘤的大小及數目。在2003年4月在美國舉行的世界子宮肌瘤治療大會及11月美國婦科內視鏡大會也都正式列為研習課程之一，更獲得肯定.



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2. 腹腔鏡輔助經陰道切除較大子宮之手術創新:
由鄢源貴醫師之創新手術獲2001年世界婦科內視鏡大會最佳論文第二名(Kurt Semm Award)
在婦產科子宮切除目來說仍是最常見而普遍的手術，在八○年代約有30％是經由陰道切除，而約有70％是經由剖腹來進行。隨著腹腔鏡手術技巧、設備的進步，腹腔鏡輔助經陰道子宮切除日益受到重視與歡迎。
事實上腹腔鏡在婦科手術上的應用，不僅包括良性疾病，也更涵蓋了惡性疾病。尤其是針對有子宮肌瘤或有早期癌症的子宮切除，不管在手術的數量及品質都有驚人的成長。目前的共識認為腹腔鏡輔助式經陰道子宮切除，最大的好處是應用於有肌瘤而增大的子宮，也因而取代了原本必須剖腹的手術，同時也減少住院、恢復時間以及手術的出血量。但是其仍有缺點，包括手術費用較高，手術時間較長，若是子宮太大也可能連帶增加手術的難度、時間及併發症。














一般若是子宮大小超過懷孕十二週大小時，要從狹窄的陰道來切除子宮都是一個挑戰，即便是有腹腔鏡輔助，但難度也會隨子宮越大越困難，美國婦產科醫師協會在1994年建議大小超過懷孕十二週大小時最好採用剖腹的方式切除。雖然也有不同的手術方式想突破這個限制，但都不盡理想，雖可完成手術，但代價太高，出血過多、手術時間過長、併發症也增加。
我們所創新改良的手術方式則是採用腹腔鏡先行阻斷子宮的血管供應，並可確定輸尿管的位置，再切斷子宮體上端連接韌帶組織。再截斷子宮頸與子宮體之連接處，然後再經由陰道切除子宮頸，因子宮頸與子宮體是分離的，就不會因子宮太大而使子宮頸卡在陰道的深處，因而容易切除，接著在移除子宮體。因子宮體已無任何韌帶連接、血管供應，即使是體積較大的子宮，也可輕易切成細條狀通過狹窄的陰道外口而容易切除。

我們從2000年一月至2001年二月，針對超過懷孕十二週大小長肌瘤的子宮，共進行二十九例新技術，並比較三十二例傳統的手術，發現出血量平均減少150C.C.，手術時間可減少30分鐘，同時並不會增加手術併發症，相信這樣創新的技巧非常適用於較大體積子宮的切除，不僅提供上述之優點，更可以使原本需要剖腹進行的手術，可改由經陰道切除，而增進病患的手術品質。此一改良手術也榮獲2001年在美國舊金山舉行的世界婦科內視鏡大會最佳論文第二名(Kurt Semm Award)。惟其缺點是需有熟練腹腔鏡手術技巧，尤其是子宮血管阻斷術，另外子宮過大，一般超過十八週大小，仍具相當難度。展望未來，若輔以迷你剖腹則可有機會處理更大之子宮。 註: 至2007年12月手術個案已累積300例以上


附註: 團隊榮譽:
2001年世界婦科內視鏡大會最佳論文獎(Kurt Semm Award)第一名: 腹腔鏡輔助迷你剖腹之改良式肌瘤切除術
2001年世界婦科內視鏡大會最佳論文獎(Kurt Semm Award)第二名: 改良式腹腔鏡子宮切除術處理有肌瘤之巨大子宮