2007年11月5日星期一

我的簡介






鄢源貴醫師




台北醫學大學附設醫院婦產部內視鏡科主任醫師


News98 電台 ( FM 98.1) 「名醫On Call 八點檔」特約主持人



女人心事醫療服務網駐站醫師 http://www.obsgyn.net/





主治專長 :



1. 婦科內視鏡暨微創性手術:



腹腔鏡經陰道子宮切除、卵巢囊腫切除、肌瘤切除



骨盆臟器鬆弛及陰道鬆弛之重建手術 (子宮脫垂、膀胱直腸脫垂 ) 、尿失禁治療



慢性骨盆疼痛使用腹腔鏡骨盆神經燒灼與切除



婦癌內視鏡分期手術 :



2. 一般婦科手術、免剖腹經陰道之婦科手術、子宮內膜異位症、內分泌、更年期治療



3. 婦癌手術治療、化學治療: 子宮頸癌、卵巢癌、子宮內膜癌、會陰癌



4. 產檢、自然生產、剖腹生產







經歷與資格 :



台北榮總婦產部住院醫師、總醫師、臨床研究員、主治醫師



台灣婦科內視鏡暨微創醫學會員、骨盆重建專科組專科醫師、學術委員 及 及甄試委員



中華民國婦產科專科醫師



中華民國婦癌醫學會會員



美國婦科內視鏡醫學會會員





現職



台北醫學大學附設醫院婦產部內視鏡科主任醫師



國立陽明大學、台北醫學大學講師



教育部部定講師




得獎事蹟:


2001 年世界婦科內視鏡醫學大會最佳論文獎第二名得獎人( 腹腔鏡處理大型子宮肌瘤之手術創新)


2000 年台北榮總醫療創新獎第一名(共同作者)


20002001 年世界婦科內視鏡醫學大會最佳論文獎第一名(共同作者)




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2007年11月4日星期日

婦女尿失禁微創性手術治療新趨勢 –人工韌帶(吊帶)

骨盆底的肌肉韌帶結構就像吊床撐住子宮、膀胱、直腸,若這張吊床出現破損,不同位置的鬆弛會造成不同的脫垂,如子宮、膀胱、直腸等的脫垂,主因是是骨盆鬆弛或神經肌肉韌帶受損 (如懷孕生產、骨盆腔動過手術),或是更年期後缺乏賀爾蒙造成尿道黏膜萎縮。雖然不會危害生命,但是令人困窘的情況卻隨時可能出現,嚴重影響生活品質和社交。例如尿失禁、大便失禁、骨盆臟器從陰道脫出、頻尿、夜尿及殘尿感、排便困難、性生活不適,以及慢性骨盆疼痛。而婦女尿失禁最常見的一種類型稱為「應力性尿失禁」,即腹部突然用力如咳嗽、打噴嚏、跑跳、提重物就不自主漏尿,約佔婦女尿失禁百分之七十。


骨盆底的肌肉韌帶結構就像吊床撐住子宮、膀胱、直腸




若吊床前半部鬆弛會造成『膀胱脫垂』或『膀胱頸尿道閉鎖力量不足』而常合併應力性尿失禁。就好像水管分別擺在地板和草坪上,用腳踩踏,草坪上的水管仍易漏水。骨盆底部鬆弛就像草坪軟軟的一樣,撐不住就漏尿。




因為只有『應力性尿失禁』是因為鬆弛所致,也只有此類尿失禁可用手術治療,手術的目的在於縫補矯正鬆弛的部位和重建尿道括約肌閉鎖的力量。目前微創手術除了腹腔鏡手術治療外,也興起使用人工韌帶(吊帶)來修補及懸吊,優點是手術時間約需20-30分鐘,傷口只有三個小洞,術後恢復較快。其短期治癒率可達九成,長期療效預期也不錯。


目較偏向使用兩種吊帶手術

1. 陰道無張力懸吊術 (TVT)



早由Ulmsten 及Petros在1995年提出,使用聚丙烯類吊帶(polypropylene tape)放置於中段尿道來處理婦女的應力性尿失禁。平時吊帶對尿道並無壓迫所以不影響解尿,但是當咳嗽、跑步、出力時,吊帶會因腹肌收縮而上提住尿道而防止尿液漏出,所以是在出力時才會壓迫尿道。目前最長期追蹤的研究是瑞典Nilsson的7年治癒率達81%,16%獲得改善,只有3%失敗。而最常見的術中併發症為在穿入套管針時傷害到膀胱,但只要拔出再重新穿針並放置尿管5天即可,術後併發症包括排尿困難、泌尿道感染、以及傷口的感染,約1-2%。但處理後皆可一週內痊癒。

2. 經閉孔吊帶懸吊術 (TOT)


最早在2001年由法國的Delorme醫師所提出,用外包有silicon的聚丙烯類吊帶,由大陰唇外上方經閉孔穿入達中段尿道的下方,一年的治癒率可達90.6%。

其實TOT為TVT的改良術式,可以避開恥骨後區域來減少膀胱,腸道及血管受傷的機會。TOT吊帶相對於TVT吊帶而言較水平,比較不會有尿道阻塞或原發尿急的情形。

目前有二家廠商發展出TOT的套件,就是AMS的Monarc和Johnson-Johnson的TVTO,雖然二者操作方向相反,但同樣可形成位於中段尿道下方的"V"形吊帶。目前比較TVT與TOT的研究指出,TOT平均時間只有15分鐘,明顯要比TVT來得快, 其他像成功率及併發症的比較則是沒什麼差別。但長期而言TOT應會取代TVT。
目前婦女尿失禁人工韌帶(吊帶)來修補及懸吊手術的發展一日千里,成功率可達九成,在1998年美國FDA正式通過之後,它是一項簡單、省時、又有效的手術方式,惟材料費須自負。另外婦女尿失禁常合併脫垂,但傳統陰道壁脫垂修補常會有復發的問題,因此也發展出不同形狀及操作方式的人工筋膜(mesh),可用於陰道整型修補缺損及懸吊,可在手術中一起解決尿失禁和脫垂的問題。

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骨盆腔生殖器脫垂

骨盆腔鬆弛是造成生殖器脫垂的主要原因,子宮的支持韌帶與骨盆底的肌內群維持生殖器及膀胱、直腸等都能固定於正常位置,不致於下墜或脫垂,一旦這些支持組織發生鬆弛,則以子宮為主的生殖器及鄰接臟器即漸往陰道內下墜。過去婦女生育較頻繁,因生活或工作的需要,產後無充分休息,常提早勞動,因此生殖器脫垂發生率很高,雖然不會危害生命,但是令人困窘的情況卻隨時可能出現,嚴重影響生活品質和社交。例如尿失禁、大便失禁、骨盆臟器從陰道脫出、頻尿、夜尿及殘尿感、排便困難、性生活不適,以及慢性骨盆疼痛。



病患大多是五十歲以上。骨盆鬆弛的原因包括:

1. 生產造成的骨盤會陰肌肉神經傷害,如多次生產、待產時間較長、胎兒較大。

2. 因年齡造成支持組織老化。年紀漸增後,全身肌肉張力減低,組織萎縮而導致肌肉韌帶彈性消失。

3. 停經婦女由於荷爾蒙的缺乏而導致骨盤肌肉的萎縮鬆弛生理性的老化。

4. 神經和肌肉病變可導致骨盆腔鬆弛,例如糖尿病患者容易發生泌尿道病變或薦骨神經病變。

5. 先前骨盆手術的傷害,子宮切除時對其陰道頂端的懸吊處理不佳導致脫出。

6. 長期的腹壓過強,像過度久站、便秘、肥胖、慢性咳嗽、或提舉重物等皆能使腹壓增加。



骨盆鬆弛早期大多不會有症狀,但是長期的腹壓增加就容易會誘發下腹重墜感、腹痛腰背酸痛、尿失禁等症狀,若是當腹內壓力驟加時,如咳嗽、打噴嚏和跳躍等會引起生殖器脫垂。生殖器脫垂的婦女,最初的主訴通常為感覺到陰道內有異物或滿脹感,骨盆沉重及有某樣東西掉下來。子宮脫垂的病患,在陰道的下部可能摸到堅實、移動的腫塊,膀胱膨出的病患可能抱怨如同「坐在一個球上」。這種感覺在早晨起床時較輕微,至晚上則明顯,而在躺下或休息一段時間後 減除。尿失禁與骨盆腔器官脫垂是骨盆肌肉鬆弛的綜合表徵,可同時發生,亦可先後發生。

垂的種類

子宮脫垂常會有下體的腫塊墜落感、頻尿、解尿困難與尿失禁等症狀。表示骨盆腔內支持有了變化,不僅是子宮脫出通常伴隨膀胱、小腸或直腸的脫垂,一般以骨盆腔重建手術為第一選擇。若是要保留子宮的,可做子宮懸吊術,若子宮不想保留,可經陰道切除子宮合併陰道頂端的懸吊術。


膀胱脫垂陰道前壁鬆弛,膀胱向陰道內脫出形成如同「疝氣」的現像。患者常會覺得陰道有東西突出或下墜感。常併有頻尿、尿失禁、解尿困難。在沒有症狀時是不需治療。最常見是陰道中央缺損和側壁生缺損,於沒有合併尿失禁時可經由腹部或陰道施行修補;若是有尿失禁,可加作膀胱懸吊。


尿道脫垂當陰道前壁脫出時,尿道隨之下垂,常與膀胱膨出併發,臨床上不易區分。

直腸脫垂
為陰道後壁的脫出,直腸不正常的突出。

小腸脫垂
後陰道壁上部脫出,小腸下降至陰道內。手術治療可經陰道式、腹部或腹腔鏡式來矯正。

陰道頂脫垂:常在子宮切除時後陰道頂懸吊發生鬆脫。

陰道脫垂是指部份陰道壁突出於陰道口。 

臨床症狀: 子宮脫垂時會將韌帶往下拉,可能會引起下腹痛或背痛。合併有尿道膀胱膨出,小便由尿道不自主的溢出,稱為應力性小便失禁。這是由於支持尿道的肌組織鬆弛的結果,與因神經性病變導致之尿失禁不相同。由於膀胱膨出時,膀胱垂落到尿道口下,使小便積於尿道口而排空不完全,造成頻尿。而膀胱內常有餘尿成為感染源,易發生膀胱炎及排尿困難,患者發現必須以手握膀胱膨出部份,否則難以解尿,同樣地當直腸脫出時,壓迫陰道壁引起便秘或排便困難,患者亦須後推膨出部份,才能排空糞便。

非手術性治療: 如肥胖婦女之減輕體重,長期咳嗽者找出病因並治療,或骨盆腔內腫瘤之移除等。更年期後的病人可嚐試使用雌性激素之治療,經過數月之治療,即可促進肌肉之張力。骨盆肌肉張力訓練,主要是加強骨盆肌肉的力量,採用柯吉爾氏運動法(提肛)對於輕微的脫垂有效。

手術治療

1. 根治性子宮脫垂手術:可經陰道切除子宮並修復膀胱、陰道或直腸的脫垂。

2. 保存性子宮脫垂手術:最大的目的為保有生育能力,通常適用於年輕尚需生育之婦女或失去子宮過於憂慮者,此外合併有內科疾患如糖尿病、心臟病患亦適用。可利用傳統剖腹、經陰道、或腹腔鏡手術來完成子宮、膀胱、陰道的懸吊及修補。

骨盆鬆弛有一半合併有尿失禁的問題,因此必須要同時處理,有良好的骨盆重建才能完全解決其問題。

· 腹腔鏡手術治療尿失禁的優點


  1. 藉由腹腔鏡的設備,醫生可正確的撥離組織,準確的縫合,此微創性的手術可避免腹部大傷口,可減少出血、器官的破壞、術後疼痛及住院時間。目前個人的經驗,90%病人可在術後24小時之內回家 (傳統手術平均約3 - 5 天)。長期的結果也都和傳統手術的結果相當。

  2. 可同時處理骨盆鬆弛及生殖器官脫垂:所謂骨盆鬆弛,簡單說就是骨盆底老化逐漸失去支撐的力量。骨盆底是由一群肌肉、韌帶、及筋膜所組成,它支持著尿道、膀胱、子宮、及直腸等重要器官。婦女尿失禁患者常合併有骨盆鬆弛現象,因此除尿失禁外,還常為下腹痛、排便困難、及泌尿生殖道脫垂所苦,所以尿失禁與骨盆鬆弛必須同時治療才能解除身體的不適及恢復正常的生理機能。而在進行腹腔鏡手術時,也可同時做子宮懸吊、陰道側壁脫垂的修補,並可經陰道修補膀胱脫垂、直腸脫垂或同時作陰道整型,都不需要大傷口。

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葡萄胎--妊娠滋養層細胞疾病

臺北醫學大學附設醫院婦產科主治醫師
台北醫大、陽明大學講師 教育部部訂講師 鄢源貴


        小美在懷孕的第三個月,突然感肚痛,陰道不斷的出血,於是趕緊入院治療,但流產出來的是一串串像葡萄的水泡,不是胎兒而是一堆癌細胞。這種症狀叫做「妊娠滋養層疾病」,全都是由是胎盤絨毛的滋養層細胞異常增生,可能變成絨毛膜腫瘤,最嚴重者為絨毛癌。它可能發生在之前的正常或不正常懷孕、甚至在流產或子宮外孕之後都有可能。它的特性與惡性腫瘤很像,容易迅速增生,局部侵襲,遠處轉移。此疾病之治療方式和臨床分期,與其它生殖器官腫瘤有很大的不同,近40年來它的診療與預後改變很大,主要是對化學治療反應很好。
 
發生率
 
在東方國家較多,在東南亞及台灣區特別高,約是美洲地區的3-10 倍。台灣地區發生率平均約3/1000。個別的發生率 葡萄胎為1/196,侵襲性葡萄胎為1/996,而絨毛癌為1/657。
 
型態
 
絨毛膜腫瘤在臨床上常見的有四種不同的型態:
 
  1. 葡萄胎:是一個良性的疾病,只侷限在子宮腔中,可分為:

      • 完全性葡萄胎:一般為雙套染色體46XX,少數為46XY。特徵有絨毛呈廣泛性水腫,增大。絨毛外之滋養層細胞增生。絨毛中之血管消失。無胎兒及胚胎組織。
      • 部分性葡萄胎:大部分為三套(triploid),染色體為69XXX,69XXY或69XYY。特徵為只有局部的絨毛水腫,滋養層細胞局部增生,而且有胎兒或胚胎組織。但是併存的胎兒常有嚴重的先天畸型。
      • 侵入性葡萄胎:為葡萄胎侵犯到子宮體的肌肉層,大約佔葡萄胎中的15-30%。

  2. 胎盤位滋養層細胞腫瘤: 類似絨毛癌,惡性度較小,較少出血及壞死,此類腫瘤治療以手術為主。
  3. 絨毛膜癌:絨毛構造已不可見,滋養層細胞侵襲子宮肌層及血管,造成遠處轉移及出血、壞死。最常侵犯處為肺、腦、肝、骨盆及陰道等。大約有50%的絨毛膜癌是由葡萄胎之後產生的,有1/4的絨毛膜癌是由自然流產後產生的,1/4的絨毛膜癌是在正常懷孕後產生。
 
發生原因及擴展方式
 
        通常是由兩個精子與一個卵子結合產生的異常受精卵,無法發展出正常的胎兒,而持續增長造成。開始時葡萄胎通常局限於子宮腔內,漸漸的會侵犯子宮體,使得子宮體破裂而造成嚴重的腹內和陰道出血;有些經由血液轉移,如肺部、子宮頸、陰道、陰唇、腦部或中樞系統、肝臟、腎臟和腸胃道等。
 
 
危險因子
 
  • 孕婦母親年紀小於20歲或大於45歲。
  • 高產次罹患率較高,但也有人認為無關。
  • 低社經地位及營養狀況差較易得病。
  • 前次得病,此次亦為高危險群。
  • 葡萄胎中有 0.5到 2.6%為反覆發作者,且以後易得侵襲性葡萄胎及絨毛癌。
  • 有前次流產或二次以上連續自然流產經驗者
  • 病人及丈夫的ABO血型
 
症狀
 
        在初期常被診斷為先兆性流產或不完全性流產,並伴隨著初期懷孕的不正常症狀如:陰道出血、下腹部的疼痛、血壓的升高、過度的嘔吐及噁心、子宮異常增大以及沒有胎兒的心跳。大約有80-90%會發生子宮異常的出血。有時出現類似假狀腺機能亢進,因為HCG有微弱刺激甲狀腺的作用。 若有轉移病灶產生,轉移到肺部則會造成咳嗽、咳血、胸痛和呼吸短促;另外若侵犯到小腸或腸胃道會造成慢性出血和貧血。若已轉移到腦部就出現神經上的症狀,如:四肢無力、麻痺、中風或昏迷等。
 
 
診斷
 
  1. 血中HCG濃度:絨毛膜病變的診斷和其它惡性腫瘤有很大的不同,是因為它有一準確性非常高的腫瘤指標:絨毛膜性腺激素(HCG),有時並不一定要有病理的切片判讀。這個激素在正常懷孕時會上升,在九週時達到最高,之後逐漸下降。若抽血檢查,發現此激素異常上升,那就有問題。
  2.  超音波:在婦科超音波下,葡萄胎呈現特異性的"雪花樣"或"蜂巢狀",有經驗的醫師一看即知。
  3. 病理診斷:有時陰道排出胎塊可得診斷,或作子宮腔搔括,轉移病變處切片亦可診斷。當懷疑有絨毛膜腫瘤時,則必須做全面性的身體檢查(胸部X光、電腦斷層)包括:骨盆腔、腹部、、肝臟和腦部,確定有否轉移的病灶。
 
臨床分期法
 
主要是藉以評估預後及決定所需之化學治療藥物, 常用的有
 
  1. 國際婦產科聯盟分期法(目前較使用)


    Ⅰ 腫瘤只有在子宮內
     
    Ⅱ 腫瘤擴展子宮兩側結構
     
    Ⅲ 腫瘤侵犯到肺
     
    Ⅳ 其它處之遠處轉移

  2. 依預後之臨床分類法:分轉移、非轉移二群。轉移群再區分低危險及高危險者。
  3. 世界衛生組織分期WHO預後計分系統
 
治療方法
 
        一旦診斷出有葡萄胎,就應該儘早做子宮抽刮手術,將子宮腔清乾淨。術後再以HCG值追蹤,若指數下降不理想,還要加上化學治療。侵入性葡萄胎的患者,若已不再生育,可施行子宮切除術。當懷疑為絨毛膜癌症時,宜使用吸取式子宮頸擴張搔括術,若病人已不需保有生育能力時,當然也可考慮將子宮切除。治療前先以預後評估系統加以評估其危險性,確定疾病為低度危險性或高度危險性之癌症,再選擇追加適當的化學藥物治療。若轉移病灶有出血或感染的併發症,可以考慮加上手術治療;腦部轉移,要加上放射治療。
 
低危險群:採取單一的化學治療藥物(Methotrexate 或Actinomycin-d),一般都有相當好的反應。
 
高危險群:包括
 
  • 肝臟或腦部的轉移
  • 血中b-HCG的指數高於4萬單位
  • 懷孕後4個月以上才得到診斷
  • 對於以前的化學治療反應不佳者,此類病人需要較強的化學治療,常混合多種藥物的化學治療,可以選擇的MAC或EMA-CO的化學藥物治療,經過化學治療後如果血中的懷孕指數降至正常,則仍需治療三個週期。
 
預後
 
        1950至1960年代,是手術治療的時期,其緩解率約是50%。1960至1980年代,methotrexate開始應用於此病之治療,其緩解率為70%左右。自1980年以後,先以預後評估系統計算其危險性,依其危險性施予不同之化學治療,緩解率可達90%左右。一般中、低危險度者,幾乎都可達緩解。高危險度者較差約在50%。而最近使用EMA-CO來治療也改進高危險度者的預後。使整個妊娠性滋養層細胞腫瘤都有痊癒之機會。主要最嚴重的絨毛膜癌死亡率已由過去無化學治療年代的90%左右降至20-30%,其中死亡多因腦部轉移。
 
 
追蹤與懷孕
 
        治療中及治療後,HCG都是非常重要的追蹤指標。起初每週一次,到完全正常三次之後,改為每月追蹤一次,共一年。一年內要以保險套或口服避孕藥避孕,至於避孕藥的使用,則仍有爭議,避孕器則不適合,因裝置不適造成出血易與腫瘤再發出血混淆,第二年中每3個月抽一次,若數值一直正常,則以後每 6個月追蹤一次hCG值。下次懷孕時,初期即應作超音波以排除再發可能,並6週追蹤一次HCG。懷孕是值得高興的事,但有時卻要付出可觀的代價。絨毛膜腫瘤就是其中一例。另一方面而言,這也是個高治癒率,且尚可保留生育力的疾病。

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婦科生殖道癌症的概述(I)--子宮頸癌

臺北醫學大學附設醫院婦產科主治醫師
台北醫大、陽明大學講師 教育部部訂講師 鄢源貴

【 前言 】
   
 
         近年來,癌症已躍居台灣地區十大死因之首,其中,婦癌占了很大的比例。婦癌的初期大多沒有症狀。近年來,癌症已躍居台灣地區十大死因之首,其中,婦癌占了很大的比例。在每一百名婦女的一生中,有四人會得到癌症,而其中將近一半得的是婦女特有的子宮頸癌、卵巢癌、子宮內膜癌等。雖然好發在4O∼6O之間,但是二十歲以下的年輕婦女,也常會長卵巢生殖細胞癌及子宮頸癌,有百分之四的陰道癌發生在二十五歲以下。因此,婦女對自己的健康確實不可掉以輕心。雖然目前醫學研究一日千里, 但是對於癌症的治療, 仍有其侷限性. 所以, 早期診斷是不二法門,只要早期發現、早期治療,還可以獲得很高的治癒率。
 
         婦科生殖道癌症而言, 常見者為子宮頸癌, 卵巢癌、子宮內膜癌(子宮體癌), 另外也有較罕見的外陰癌及子宮絨毛膜癌。婦科癌症雖是棘手的疾病,有些如卵巢癌又常難以早期診斷,所以除了關心自己的身體變化,要早期發現癌症,首先要了解癌症的一些症狀,以及定期作檢查。
 
         子宮頸抹片可以發現早期子宮頸細胞病變,或者進一步作陰道鏡檢查,可以直接將可疑的部位切片,作確定的診斷。
 
         骨盆腔觸診檢查對卵巢腫瘤早期發現也很重要。超音波當然可進一步確認腫瘤的性質、大小、位置,以期早期發現腫瘤的部位。一般建議每年做一次骨盆腔檢查。至於CA-125及超音波檢查則建議使用在已經有卵巢囊腫或癌症家族史的婦女。
 
         子宮內膜癌又稱子宮癌,在一般的抹片檢查並不能有效發現子宮內膜的早期病變, 目前也沒有一個公認合適的篩檢方法. 大部分的子宮內膜癌的病人會有不正常的出血,子宮內膜癌的診斷以分段子宮擴括術,包括子宮頸和子宮體兩段的組織取樣,是目前診斷子宮內膜癌最可靠的方法。
 


 子宮頸癌
 
 
         子宮頸癌是常見的婦女癌症,根據統計顯示:子宮頸癌發生率的排名為女性癌症第一位,各個年齡層的女性都有可能發生子宮頸癌,好 發 年 齡 是 在 40歲 到 60歲 。 平 均 年 齡 約 45歲 。死亡率的排名則為女性癌症的第四位,死亡人數佔全部癌症死亡人數的4%。子宮頸癌的發生率在美國佔女性生殖器官癌症 的第三位。在台灣則佔第一位,也是全世界婦女最常見的癌症
子宮頸癌的癌前病灶,零期癌,與顯微侵犯性癌,在臨床上常常沒有什麼特別徵兆,大多數都是在例行的陰道抹片檢查以後,意外地被發現出來。到目前為止,最有效的預防方法,就是定期做抹片檢查。
 
 
子宮頸癌的危險因子
 
         子宮頸的的功能是月經流出的通道,也是陰道微生物及空氣進入女性子宮的關卡。但若長期受到刺激或感染,就較容易變性,而就有可能轉變為早期的癌細胞。子宮頸癌的成因目前被發現可能藉由性交感染人類乳突狀病毒(HumanPapillomaVirus,簡稱HPV)而轉變為子宮頸癌細胞,較有關連的是第16, 18, 31型 有 關 。較可能的危險因子包括:
 
  • 性生活:最常見的人類乳突狀病毒感染原因是性行為。研究指出沒有性生活的女性,幾乎不會產生子宮頸癌,而愈早有或愈複雜的性生活,往後愈容易產生子宮頸癌。
  • 年齡:好 發 年 齡 是 在 40歲 到 60歲 。 平 均 年 齡 約 45歲。
  • 子宮頸發炎:若有長期子宮頸的損傷、破皮、糜爛、發炎,子宮頸受刺激的機會較高
  • 性病感染:通常性生活較複雜,相對的罹患的機率也會較高。
  • 吸煙:增加罹癌的機會:因為會減少免疫力而使細胞加速病變,那也可能抽菸本身會產生一些物質,導致子宮頸癌細胞的發展。
  • 社會與種族:一般通常認為社會與經濟地位較低的女性較易得,但大多認為和有較早的性經驗有關。
  • 遺傳:雖有關係,但比例不高。
 
子宮頸癌的症狀
 
         早期常是沒有症狀的。常要到變成了侵犯性時才會有症狀。常見的症狀是陰道不正常的出血,尤其常在性交後出血,或有異味的陰道分泌物。
 
  1. 陰道異常出血:包括不規則的出血、性交後的出血、兩次經期間的出血、停經後的出血及劇烈運動後的出血,這都是警訊。
  2. 陰道分泌物帶有異味或臭味時都應加以注意,有陰道分泌物呈水樣的白帶增多; 陰道出血尤其是性交出血和疼痛時, 也應該提高警覺。
  3. 包括下腹痛及局部疼痛,大多是單純發炎所引起,但也可能是癌症較晚期的症狀。癌症侵犯或者壓迫到腰薦神經叢,臨床的表現就是坐骨神經痛
  4. 如果癌症侵犯到骨盆壁,壓迫了外腸骨靜脈以及淋巴,下肢的血液回流以及淋巴的引流產生阻塞,下肢水腫就會產生.
  5. 如果癌症壓迫了兩側的輸尿管,導致輸尿管部分或演變成全部阻塞,便會產生少尿, 無尿甚至尿毒症,這是子宮頸癌常見的死亡原因之一。
  6. 如果膀胱或直腸受到癌細胞的直接侵犯,便會有尿血或便血的現象,一但發生陰道廔管,臨床的表現就有小便或大便的失禁,並由陰道流出來。
  7. 另外胃口不佳、體重也會減輕。
 
診斷方法
 
  • 細胞抹片檢查:括取子宮頸及周圍上皮組織之上皮細胞,並經固定染色後,在顯微鏡下觀察細胞的型態。最後由病理醫師診斷是否有癌細胞,是一種最簡單可靠的篩檢方法。
  • 病理組織切片檢查:若抹片有可疑細胞,可利用陰道鏡加特殊染色直接觀察子宮頸,在可疑的地方做小切片來確定,另外必要時需做錐狀大切片來判定侵犯的深度其廣度。抹片是懷疑,有組織切片才是確定。
 
分期
 
         子宮頸癌的癌組織,首先是在粘膜上皮內發生的,不斷的增殖使腫瘤向四周發展,甚而穿破上皮下的基底膜,侵入皮下組織,更進而蔓延至其他器官,臨床上由侵犯的程度分為:
 
零 期:也稱為原位癌,癌細胞侵犯在上皮內,尚未到基底膜侵犯真皮組織。從零期癌發展到一期,在台灣平均只有四年。在這段過程中,只要與醫師密切合作,發現的機率很大,手術治癒率高達百分之百。病變細胞仍侷限於上皮內
 
第一(I)期:癌細胞已穿過基底膜,但仍侷限在子宮頸內。另外還會根據癌細 胞侵入的深度及腫瘤的大小再細分成4小期 Ia1, Ia2, Ib1, Ib2
 
第二(II)期:癌細胞已穿過子宮頸,但尚未侵入陰道下三分之一處及骨盆壁。 又分IIa IIb
  •  IIa: 可手術切除的底限。 
  • IIb: 此時手術已不適合,因已侵入子宮頸旁組織,極容易轉移出去,也切不乾淨
 
第三(III)期:癌細胞已侵入陰道下三分之一處及骨盆壁。
 
  • IIIa: 癌細胞已侵入陰道下三分之一
  • IIIb: 癌細胞已侵入骨盆壁。
 
第四(IV)期:癌細胞已蔓延到膀胱及直腸的黏膜,甚至發生遠端器官的轉移。
 
  • IVa: 是到鄰近的器官, 如膀胱或直腸。
  • IVb: 遠端器官的轉移。
 
治療
 
         治療越早,癌細胞的轉移性越小,可選擇的治療方法越多,根除機會越大。現將主要癌症治療方法介紹於下:
 
  1. 手術:開刀將患部摘除,適用於較早期的癌症,只要病人的一般身體狀況良好而無其他合併症時,均適行手術。依期別不同選擇來選擇簡單的子宮頸錐狀切除、單純子宮切除、次子宮根除術、全子宮根除術。一般I- IIa 是可以手術治療,全子宮根除術: 還包括淋巴結的清除
  2. 放射線治療: (俗稱電療):利用放射線對患部治療,適用於早期、晚期子宮頸癌病人,對於早期的子宮頸癌,放射療法與手術療法效果相似,但因易有放射線造成卵巢萎縮,影響周圍器官,也較易影響將來的性生活,所以I-IIa以手術為主,IIb及以上以放射治療為主。如病人年齡太大,或屬晚期的癌症病人,則選擇放射線治療。
  3. 化學療法:使用化學藥物治療使癌細胞萎縮消失。這對於癌細胞已有轉移而無法做手術,或術後有高風險復發或轉移追加治療,或合併追加放射線療法。
 
五年存活率
 
    零期即原位癌:近乎100%,一期:80-85% 二期:60-65% 三期:25-35% 四期:8-14%。總之早期發現、早期診斷、早期治療根除,其痊癒是90%以上的。婦女們應找合格的醫師做定期的婦科檢查,以求預防和治療癌症的最有效方法。

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婦科生殖道癌症的概述(II)--卵巢癌

 

臺北醫學大學附設醫院婦產科主治醫師
台北醫大、陽明大學講師 教育部部訂講師 鄢源貴

【前言】    
    
 
         卵巢位於骨盆的深處在子宮的兩旁,主要是製造卵子及女性荷爾蒙。卵巢癌佔臺灣婦科癌症第二位,約十萬分之三點八,僅次於子宮頸癌。一般好發於四十歲至七十歲婦女;其中惡性的生殖細胞腫瘤最容易發生於20歲左右的病人,卵巢上皮細胞癌則主要發生於40歲以上的婦女,但年輕的女性也有可能,它也是最常見的卵巢癌。
 
         卵巢癌即使在醫療科技發達的今天, 仍然沒有很好的方法可以早期去發現它,而且早期的卵巢癌也沒有特定的症狀, 可以使我們提高警覺去注意它。據統計, 有三分之二的卵巢癌發現時,癌細胞都已擴散出去。這也是為什麼卵巢癌的死亡率會一直居高不下的主因。雖然發生率比子宮頸癌低,致死率卻高居婦科癌症的首位。
 
        卵巢癌最初表現是沒有症狀! 所以不容易早期發現。它有時會以消化道症狀表現。當腫瘤逐漸變大時,可能會感到下腹脹痛,噁心嘔吐, 食慾不佳, 導致體重下降。假如腫瘤變大而壓迫到直腸或膀胱時, 就會造成排便習慣改變或頻尿。此外卵巢癌也會造成月經異常的情形。當腫瘤持續長大,有些病人甚至可以自己摸到腫瘤。出現腹水時常見於較晚期的病人。急性腹痛較為少見,除非是發生破裂。
 
腫瘤分類
       依其不同的細胞而區分,上皮細胞腫瘤最多佔 65%,生殖細胞腫瘤居次佔20-25%,性腺基質癌排第三佔 6%,另也有由其他癌症轉移過來的。

 
擴散方式
         一般經由惡性細胞直接擴散到骨盆腔和腹腔內的其他器官組織,癌細胞就像播種一般散佈出去,其它還有從血液、淋巴腺的的擴散方式。
 
 
卵巢癌的危險因子
         引起卵巢癌的確實原因不明,但是已發現的危險因子有: 
  1. 年齡:年齡超過50歲者。
  2. 未曾懷孕、生育子女數少:是因為"不斷的排卵"會使荷爾蒙維持在高濃度中,對卵巢上皮細胞造成慢性的刺激,另外在排卵期卵巢表皮會進行修補,也容易產生不正常的細胞。
  3. 有卵巢癌家族遺傳病史:如具有乳癌抑癌基因BRCA1或BRCA2或 P53的基因突變(但華人佔極少數),則有高達17-50﹪的機會;應該定期接受篩檢,由於遺傳性卵巢癌發生年齡較早,因此在三十歲以後,就應該接受篩檢,如果發現異常,就應該接受預防性的卵巢切除。若家族中有一名的一等親屬罹患卵巢癌之罹患率約為二至三倍,二名以上則五至十倍。
  4. 曾得過乳癌或有家族史,發生卵巢癌的危險性增高。
  5. 曾受過輻射線或工業用石綿污染的病人 。
  6. 肥胖:嗜食高脂食物者。
  7. 反之,使用口服避孕藥及輸卵管結紮者發生率減低。

症狀
 
        早期癌症胞侷限在卵巢時,通常沒有任何症狀。當逐漸長大的腫瘤壓迫到鄰近的器官時,一些輕微症狀就會出現,但是常常被誤以為是腸胃的症狀,如下腹部不舒服、消化不良、噁心、食慾不振。當腫瘤大到壓迫腸子或膀胱時,就會引起便秘及頻尿;因此婦女如果一直覺得腹部不適,又找不出病因時,可做骨盆腔內診、腹部或陰道超音波檢查。若發現卵巢腫大或呈現囊腫,就要小心求證。
 
 
診斷與分期
 
        目前沒有非常有效的篩檢。一般建議婦女每年應有做一次骨盆腔和超音波的檢查,另外可做癌症指標CA-125的抽血。當有所懷疑可進步利用電腦斷層或磁共振。若無法排除卵巢癌之疑慮,則應行剖腹探查,手術中作冷凍切片,以確定是否為卵巢癌。若確定為卵巢癌,其治療可以分為四方面:
 
 
治療
  1. 減積切除手術:包括卵巢、子宮、輸卵管的切除,腹水及腹腔沖洗的細胞檢查,骨盆腔、主動脈旁的淋巴結採樣、大網膜及盲腸的切除和有關任何可疑的地方。就是盡量將腫瘤清除乾淨、另外根據切除的標本的病理檢查,才可真正確定癌症的範圍,也就可以知道是第幾期。若初次無法達到理想的清除,就可先打化學治療,再執行一次清除手術、或完成治療後安排檢查,如果所有檢查都認為沒有可疑的跡象。一般會考慮二次剖腹探查,直接觀察並取出一些組織來確定是否有殘存癌細胞。如果還有癌細胞,那還要繼續治療。但目前為止一般不認為二次剖腹探查術會影響病人的存活率,除非有更好的化學藥物。 

    減積手術就是儘量切除腫瘤
     
    根据手術結果可判斷分期
     
    第一期:癌症仍侷限於卵巢
     
    第二期:癌症已侵犯到其他骨盆腔的組織
     
    第三期:癌症已侵犯到腹腔內。
     
    第四期:已擴散轉移到遠處。
     
    當然更詳細的分期是根據SIGO國際婦產科醫學會的規定
     
    因腫瘤很容易侵入腸道,常需要做小腸或大腸的手術,有些甚至需要做人工造口術。所以在卵巢手術之前應該做徹底的灌腸準備。

  2. 化學治療:一般經靜脈或腹膜腔內給藥,若有肝轉移有時考慮經動脈給藥,化療通常是在開刀後的輔助性治療,是希望把殘存的癌細胞消滅。大約三至四周實行一次,至少需要六次。化療常見的副作用包括噁心和嘔吐、血小板降低。 
     
  3. 放射線治療作局部加強,某些特殊情況下需要,如開刀後可能仍有癌細胞殘存在骨盆腔的患者,可採用放射線治療來殺死癌細胞。
  4. 只有少數低度惡性或分化良好第一期A上皮細胞癌可以不作化學治療且保留子宮及一些生殖細胞癌可以作化學治療而保留子宮外,其餘大多需要切除兩側卵巢子宮和術後化學治療。
 
追蹤
 
        完成手術、化療或放射線治療後,應接受追蹤檢查。包括理學檢查、癌症指數的抽血檢查、X光、骨盆腔及腹部的電腦斷層或核磁共振。一般每隔3個月檢查。卵巢癌是容易復發的癌症,基本的原則是手術再加上化學治療。
 
 
預後
 
         目前統計五年的存活率,若是分期為第一期者一般有超過90%的五年的存活率(唯分化不良、特殊細胞種類者較差);第二期為60-70%,第三期者為15-30%。但是第四期也有10-15%五年的存活率的機會。所以若是下腹部不舒服,不明腸胃症狀或有卵巢囊腫、有不正常的陰道出血應立即求診,以期早期發現病變,早期診斷及治療。

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子宮內膜癌的簡介及子宮內膜搔刮術的重要性

臺北醫學大學附設醫院婦產科主治醫師
台北醫大、陽明大學講師 教育部部訂講師 鄢源貴
 
 前言
 
        子宮內膜癌顧名思義是從子宮體的內膜產生出來的癌症。它佔婦女癌症總數的7%,佔女性生殖道惡性腫瘤的20%-30%,與子宮頸癌和卵巢癌並稱為女性生殖道的三大惡性腫瘤。在美國是最常見的癌症,大約有13%的婦女癌症是子宮內膜癌,在台灣因為日益西化的飲食和生活型態,發生率也逐漸增加,是僅次於子宮頸癌的婦科癌症,但死亡率卻逐年下降,主要是子宮內膜癌可以在早期時做診斷並治療,就會有很好的治癒率。它好發在五十歲以上或更年期的婦女最常見,若是發生停經後陰道出血就應即刻就醫。
 
    
        子宮內膜癌的發生往往與肥胖、未婚、未育、糖尿病、高血壓、乳癌等有關,尤其與女性荷爾蒙(雌激素)的關係非常密切,所以了解其好發因素,才能早發現早治療。

 
  1. 肥胖者:在1960年代就發現子宮內膜癌患者的平均體重較正常高13%。到1980年肥胖與子宮內膜癌的關係得到了進一步確定,因為過多的脂肪組織會產生過量的雌激素,造成子宮內膜的過度刺激進而引發癌症。
  2. 糖尿病患者:危險性增加2.8倍。
  3. 高血壓患者:危險性增加1.5倍。
  4. 肥胖、糖尿病和高血壓並存者:肥胖、糖尿病和高血壓可常會並存,患有此三種疾病的中老年婦女罹患內膜癌的機會將大大增加,更應小心。
  5. 月經失調患者:子宮內膜癌患者中經期紊亂、量多者是正常女性的3倍。月經失調多因卵巢不能正常排卵引起,也就無法正常產生黃體素,所以體內欠缺有效的黃體素來制衡及穩定雌激素,因而導致子宮內膜增生病變,最終可能引起癌變。例如「多囊性卵巢症候群」就是排卵功能不良,子宮內膜癌的年輕患者大多和它有關。長期不規則出血,藥物調經效果不佳,越是接近更年期子宮內膜病變機會越高,應使用超音波檢查子宮內膜的厚度後,考慮做子宮內膜切片來確定診斷。
  6. 初經早與停經遲者:女性有月經的年齡延長,增加雌激素刺激內膜導致內膜癌變的機率。
  7. 未生育者: 受地位、壓力等因素的影響,現代女性常不育或晚育,要當心子宮內膜癌多發生於未生產或不孕症患者。
  8. 卵巢疾病患者:多囊性卵巢症候群,或是功能性卵巢腫瘤等疾病都會造成雌激素對子宮內膜的長期刺激。
  9. 長期使用雌激素的患者:長期使用雌激素也會導致子宮內膜癌發生,其危險程度與服用的劑量、時間的長短、是否併用黃體素、中間是否停藥以及病人的特點有關。
  10. 子宮內膜增生的患者:它是子宮內膜癌的前期病變,依細胞異常嚴重程度由輕至重分別有1%、3%、8%、29 % 的機率會演化成癌症,但它的治療比起子宮內膜癌就簡單多了。
  11. 有家族史的人:家族成員中有類似疾病的,也會使患子宮內膜癌的機率增大。
  12. 合併子宮肌瘤或子宮肌腺症(瘤):不要以為經血過多或異常出血只是這些良性腫瘤所引起的,子宮肌瘤或子宮內膜異位症(腺瘤)有高達五分之一會合併子宮內膜的病變,尤其是子宮內膜異位症有0.7-1.0% 會合併癌症,其中最常見的就是子宮內膜癌。在臨床上碰到的大部分患者,多是經過子宮內膜切片才發現子宮內膜癌。也有子宮肌瘤或腺瘤(症)接受子宮切除或肌(腺)瘤摘除手術之後才發現子宮內膜癌, 而必須接受第二次的手術
 
        子宮內膜癌的診斷依靠內膜切片檢查。最簡單的方法是用一細長抽吸管伸入子宮腔抽取內膜,雖然方便快速且疼痛輕微,但有時抽取的組織不夠或未取到異常的組織因而容易錯失診斷;較理想的方式是子宮內膜搔刮術,可以將整個內膜組織都刮下來檢驗,有時有息肉或子宮內膜增生,也有治療的效果,缺點是必須要麻醉,不過只約五分鐘就可完成。
 
 
     極早期的子宮內膜癌,如果癌細胞分化良好,甚至可以荷爾蒙療法保留子宮。隨著微創手術的概念逐漸推廣,腹腔鏡的運用越來越廣,婦科的良性腫瘤如子宮肌瘤、卵巢畸胎瘤切除、子宮內膜異位、子宮外孕手術,腹腔鏡手術早已是治療的首選。好處是傷口小、復元快、住院天數少。而在婦癌的應用上,以早期的子宮內膜癌最為成熟,腹腔鏡也躍居治療的首選,若是病患已完成生育計畫,可以腹腔鏡手術做完整的子宮、卵巢、骨盆腔淋巴組織切除。另外除了手術還要根據真正的分期決定是否追加放射線治療﹐荷爾蒙或化學治療。其實子宮內膜癌並不可怕,最重要的是要能早期發現並治療。

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子宮頸癌篩檢新方針

鄢源貴╱北醫附設醫院婦產科主治醫師、陽明醫學大學講師
《2003-04-24 聯合報》
 
        全世界子宮頸癌每年有超過40萬的患者,在美國每年有13,000人罹患,有4,100人死於子宮頸癌。在台灣是婦女發生率排名第一的惡性腫瘤,根據衛生署統計每年約有2000例,約950人會死於子宮頸癌。
 
        2001年美國癌症學會(ACS)開會討論子宮頸癌篩檢方針的修訂,而上一次主要的回顧討論是在1987年,有關子宮頸癌致病機轉的重要知識也自當時開始累積增加。
過去子宮頸癌篩檢的方針是建議從18歲開始或是自有性行為後開始每年篩檢,若連續三次是正常的,之後便可以減少篩檢的頻率。
 
        新方針反映對子宮頸癌前期病變致病機轉的了解,以及自1980年代開始出現的新篩檢方式和診斷技術。
 
        2002年11月18日婦科腫瘤專科醫師學會(SGO)在芝加哥簽署美國癌症學會有關「早期偵測子宮頸腫瘤和癌症」重要的新方針,這是美國癌症學會在2002年11至12月的著名醫學期刊A Cancer Journal of Clinicans中發表。
 
        這些新方針提醒各健康照護團體和社會大眾要重視子宮頸癌的篩檢、人類乳突狀病毒(HPV)和子宮頸癌之間的關係和重要性。
 
        這些新篩檢方針是由婦科腫瘤專科醫師學會討論,決定何時開始篩檢、何時結束篩檢,這些婦女是否已經接受子宮切除術,決定適當的篩檢間隔和最新的篩檢技術,包括液態薄層細胞學檢查和人類乳突狀病毒檢驗。
 
        婦科腫瘤專科醫師學會以及基金會(GCF)正式整合,提供給美國癌症學會做為方針的修正,內容如下:
 
  1. 子宮頸癌篩檢應該在婦女開始有性行動後三年就開始,但是超過21歲即可開始。
  2. 子宮頸癌篩檢應該用傳統的抹片每一年做一次,或者是液態薄層細胞學檢驗每兩年做一次。大於30歲以後,若是連續三次結果是正常的,可以每二到三年再做篩檢。 若有某些危險因子,例如過去有子宮頸癌的病史、曾在胚胎時期暴露在DES藥物的風險、或者免疫系統不全的病人(例如愛滋病),還是要做更頻繁的篩檢。 
     
  3. 超過70歲以上若有連續三次以上結果是正常的,同時最後10年沒有常發現,就可以停止篩檢。 
     
  4. 一般子宮切除術(包括子宮頸)後是不需要篩檢的,除非原先是針對子宮頸癌或癌前期病變做治療。若仍保有子宮頸的話,仍應篩檢到70歲。
 
        這些方針是消滅子宮頸癌的一個重要步驟。當子宮頸癌被早期診斷出時,實際上幾乎100%是可治癒的,但早期診斷就是一個關鍵,這些方針提供給醫師和婦女一個重要的指標。由於這是美國的資料,而台灣是子宮頸癌好發的區域,篩檢的次數可能還要更加謹慎一點,如果有不了解的地方,請妳洽詢妳的婦產科醫師,才能保障妳免受子宮頸癌的侵襲。

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我真的需要切除子宮嗎?

鄢源貴

         在美國,子宮切除術是僅次於剖腹產最常被施行的手術,子宮無用論加上子宮生殖系統的病痛是主要的原因。近來大眾關心國內子宮切除手術是否過於浮濫,讓女性受到不必要的的傷害。事實上只有當手術的好處明顯的會超過對身體的負擔及功能的損失時,才適於接受手術。子宮是孕育胎兒的所在,而卵巢才是女性內分泌的器官,在完成生育後,子宮雖有週期性的月經,卻沒有實際的用處。由於近年醫療水準的進步,目前子宮切除是相當安全的手術,手術後不會影響性生活。若保留卵巢,對女性的內分泌機能也沒有影響。然而不能因手術的安全、痛苦很少,沒有不良後果,就切除子宮。如果沒有清楚的診斷,就不應該接受子宮切除術。過去常是因為症狀而做子宮切除術,而不是為了疾病。流血和疼痛是症狀,當治療的目標是要停止這些症狀時,醫生需要知道在子宮切除術進行以前,在症狀後面的真正問題是什麼。如果有許多其他疾病,那也會使手術更具風險,有時也必須考慮進去,如果病患的生活形態可能會無法讓她自己沒有很好的恢復時間,那也要多加考慮。當建議做子宮切除術時,探究疾病診斷的細節就相當重要,並非所有癌症、肌瘤就一定需要子宮切除術。精確地找到符合這些醫療專業的標準和條件才是真正的關鍵。例如單純因內分泌失調所引起的月經過多症而沒有子宮腫瘤,可以用女性激素來控制。在生理上沒有症狀,在組織上也不會轉變成惡性的良性腫瘤就可以繼續觀察,例如很小的肌瘤,可能在停經後萎縮而消失,不妨隔幾個月追查一次而不必忙著開刀


         為挽救生命而做的子宮切除術,主要是產科合併症,例如子宮破裂、胎盤植入子宮壁甚至造成穿孔、產後子宮收縮不良而藥物無效的大出血等,但是若有其他有效且較溫和的治療方式時就不應該做子宮切除術。癌症包括子宮頸癌、子宮體癌及大部份的卵巢癌等都有作根治性手術的必要,其範圍就不只是單純的子宮切除術了,然而產科合併症與癌症並不是最常見的原因,最常見的適應症包括
  1. 子宮肌瘤:
    子宮肌瘤是女性最常發生的骨盆腔腫瘤,至少有20%生育年齡的女性會有,40歲以上可能40%有肌瘤。大部份是沒有症狀,且99.5%以上是良性的。肌瘤並不一定需要手術,只有產生臨床症狀時才有需要。症狀與位置及大小有關,最常發生出血與壓迫症狀,在肌肉層內的肌瘤過大時,會使子宮腔表面積增大,發生月經過多。位在子宮內膜下的肌瘤,即使只有一、二公分大小,也可能造成月經過多或持續性的出血,常會導致貧血。任何位置的肌瘤過大時,都會造成壓迫症狀。例如壓迫膀胱而發生頻尿、壓迫後方直腸而排便頻繁或便秘。肌瘤並不常造成經痛,但當肌瘤過大、血流供應不足時內部會壞死而造成骨盆腔疼痛。並不是所有的肌瘤一經發現就要馬上開刀。是否要做手術切除,是根據腫瘤的大小以及是否造成臨床上的症狀來做決定。小而沒有症狀的肌瘤可以定期追查,如果不會長大也不發生新的肌瘤就可以不動手術。大於十四週懷孕大小的肌瘤雖無症狀,我們認為還是手術切除的好。已完成生育的女性可以考慮子宮切除術,沒有完成生育或在心理上不能接受子宮切除可以單純切除肌瘤。靠近更年期的女性常常會因卵巢功能衰退、發生不排卵性的月經,有時出血不定期、量大、時間長,不見得是原有的肌瘤所造成,應當釐清出血是否和腫瘤有關,才能決定手術或藥物治療。性腺釋激素類似物(GnRHa) 藥物注射是抑制卵巢產生雌激素,進入停經的狀態,可使子宮肌瘤萎縮,但效果短暫,停藥後易復發。另外新的治療方式包括子宮血管栓塞、腹腔鏡肌瘤切除合併血管減液術。
  2. 子宮腺肌症:
       腺肌症是經痛和月經過多最常見的原因,也會造成不孕,是因為子宮內膜組織侵入肌肉層內,它會使子宮變大、變形變硬,月經時侵入肌層的組織也會出血而疼痛,症狀主要是嚴重的經痛,月經過多,而且是愈來愈多。腺肌症對藥物治療不佳,如症狀愈來愈嚴重就應考慮切除子宮。對已經完成生育的患者,子宮切除是合理的治療方法。若尚未完成生育,也有改良治療 (四合一雞尾酒療法)得以保留子宮,包括(1)減積療法: 用手術耐心切除灶並保留正常組織。(2)子宮血流減液術: 切除的病灶越多,子宮完整性就越差,出血量也越多,如此可減少出血及併發症。(3)子宮神經燒灼: 增加緩解經痛的效果(4) 卵巢冬眠療法: GnRHa注射抑制卵巢產生雌激素,進入停經的狀態。腺瘤與正常組織沒有明顯界線,術後可需藉此來消滅殘留的病灶,並降低復發的機會。長期而言也可能復發需持續追蹤。
     
  3. 子宮下墜:
       約佔子宮切除術大約 16%。多產的婦女容易發生陰道壁的鬆弛,造成膀胱、尿道和直腸前壁的膨出,以及子宮的脫垂。尤其到了停經期後,缺少女性激素,鬆垂的程度和症狀會更加嚴重。 是否需要手術治療,則完全看症狀的輕重而定。膀胱、尿道的膨出常造成尿失禁,噴嚏、咳嗽、大笑甚至跑步就會造成漏尿;直腸前壁的膨出如果影響排便的順暢,就應當作修補手術。比較嚴重的膀胱膨出,應考慮同時自陰道切除子宮,可以使手術的效果更好。子宮脫垂可分成四度,第一度是子宮頸位置比平常為低。第二度是子宮頸已降至陰道的入口。第三度是子宮頸已落在陰道之外。第四度是子宮以及整個陰道都脫出體外。子宮脫垂通常會造成骨盆沈重、下墜及酸痛的感覺。第三、第四度的子宮脫垂甚至會造成行走不便或排尿的困難。因此第二度以上的脫垂,就應考慮經陰道作子宮切除術,同時作陰道前後壁的修補術。當然,未完成生育的婦女有子宮脫垂,可以作子宮懸吊骨盆重建手術以減輕症狀,等到生育完成後,再視必要的情況作子宮切除術。有時也會阻礙腸道的運動。子宮會往陰道下落,使子宮頸會暴露在身體外面而不斷被刺激造成發炎感染。有下墜感、或子宮體暴露在外一再影響生活品質,當然也有其他的選擇例如子宮托或子宮懸吊骨盆重建手術。
     
  4. 功能失調性出血:
       是指沒有任何器官的病變,單因內分泌失調所造成的子宮不正常出血,月經過多,天數過多(一般是出血超過 8 天以上),次數過頻,或不規則的出血,使用護墊的數量頻率都增加,長期慢性失血易造成貧血,急性的大量出血也可能導致休克。雖然很容易就會碰發生以上的現象,但千萬小心謹慎評估和決定,若沒有經過完整的評估檢查,就不應該接受子宮切除術。功能失調性出血常發生在青春期的少女與停經前期的婦女,大部份對於荷爾蒙治療的效果都很好。年長一點的婦女,必須作子宮擴刮術,以檢查是否有子宮內膜的惡性病變。少數一再出血,對藥物治療效果不彰,且不再要生育的患者才考慮作子宮切除術。
     
  5. 骨盆腔炎症:
      嚴重的骨盆腔發炎,造成卵巢或輸卵管的膿腫,應考慮切除子宮及兩側發炎的器官,但由於多種新的抗生素問世及患者的較早就醫,使骨盆腔發炎症可以得到控制,因嚴重的膿腫而須切除子宮的病除已經很少。
     
  6. 子宮內膜異位症(子宮外的病兆):
       較嚴重的子宮內膜異位,造成多處內膜囊腫、粘連,會有下腹痛的症狀,尤其是經痛、性交疼痛,單用藥物治療的效果不彰,必須加上手術。如果是未完成生育或子宮內膜異位而不孕的婦女,應該接受保守性的手術治療—就是只切除病灶,同時重整輸卵管、卵巢等,以增加受孕的機會。如果已經不想生育,應該考慮作根除性的手術,就是切除子宮以及兩側卵巢囊腫等以解除痛苦。
     
  7. 產科的嚴重併發症:
       為挽救生命而做的子宮切除術,主要是產科發生合併症,例如:子宮破裂、胎盤植入子宮壁甚至造成穿孔、以及產後子宮收縮不良、對藥物罔效的大出血等。流產後發生嚴重的敗血症等。醫生為了挽救病患的生命,有時不得作緊急手術,切除子宮。但必須清楚解釋和說明,並先嘗試其他方式。
     
  8. 生殖器官的癌症:
       大約 10%的子宮切除術是因為癌症的緣故。包括子宮頸癌、子宮肉癌、子宮絨毛上皮癌、子宮內膜癌、卵巢癌等,或者鄰近器官癌症擴散轉移過來,通常都是要做子宮切除的。這時儘量根除病灶,避免復發最為重要。 各種婦科癌病的子宮切除,在手術的範圍、技術及手術後的照顧上,都與一般良性疾病的子宮切除有所不同。卵巢及輸卵管癌某些第一期的癌就不需切除子宮,子宮絨毛上皮癌,主要是靠化學療法,若失敗才需切除子宮,膀胱或大腸癌擴散到子宮,或是子宮會阻礙手術切除,才會進行子宮切除術,至於子宮頸的癌前病變(包括所謂零期癌症)通常可以用局部手術,毋須切除整個子宮。因限於篇幅,不在此詳細說明
     
  9. 慢性骨盆疼痛:
       疼痛必須要持續6 個月以上,診斷性腹腔鏡手術也沒有特別發現,這個疼痛以嚴重得足以妨礙正常的生活,當然在子宮切除以前一定要先經過其他的治療。


根據中華民國婦產科 內視鏡醫學會統計各式子宮切除術的優缺點:

術後比較
腹腔鏡子宮切除術
腹部切口式
陰道進行之子宮切除術
住院天數
1∼2天
4∼6天
3∼4天
回復工作
1∼2星期
4∼6星期
3∼4星期
美容效果
3∼4小痕跡
10∼15公分疤痕
無明顯疤痕
疼痛
微小的
重大的
中等的
處理其它骨盆腔疾病
極佳
極佳
有限
卵巢切除的可行性
容易
容易
困難或不可能


正確的子宮切除手術:

  1. 子宮切除前,應有完整的婦科檢查,包括做子宮頸防癌抹片,若是接近更年期的異常出血也應排除子宮內膜癌病變的可能。
  2. 子宮的功能是孕育胎兒,並無充份醫學上的証據它與性功能有關。至於女性激素是卵巢分泌的,單切除子宮不影響內分泌功能。在切除子宮時是否要同時切除卵巢則視卵巢是否有病變及功能等因素而決定。接近五十歲的女性,卵巢功能逐漸衰退,而發生惡性腫瘤的機會也漸增加,通常在子宮切除時,可同時切除卵巢、輸卵管。
  3. 若切除子宮的原因是子宮脫垂、膀胱膨出,從陰道切除、同時修補陰道壁的效果較好。

手術前的準備 :

  1. 醫師會說明子宮切除的原因,以及手術後復原的情形。
  2. 手術前一日麻醉師會來訪視,以了解您身體一般的情況,以選擇合適的麻醉方法。
  3. 手術前應清洗沐浴,特別是下腹部、肚臍及陰部,使皮膚消毒容易進行。
  4. 為麻醉的安全,手術前至少要禁食8小時,包括不可飲水。
  5. 手術前夕可使用輕劑量的鎮靜藥物,以幫助安睡。

    手術後須知:
  1. 子宮切除手術所的時間通常在一、兩小時之間。然後在恢復室中觀察直到完全清醒,通常是須要兩、三個小時,才回到病房。
  2. 如手術後傷口疼痛,可以要求使用止痛藥物,適量的使用對傷口癒合沒有影響。
  3. 手術後的第一天,在床上應多翻身改變姿勢。次日儘可能下床活動。
  4. 最初幾天臥床時,應保持頭高臀低的姿勢,使腹腔內的滲出液容易排出體外。
  5. 全身麻醉後,喉嚨常會發生疼痛、發癢、多痰。宜多漱口,儘量把痰咳出,以減少肺部併發症。
  6. 麻醉藥效消失後,祇要沒有嘔吐現象,隔天即可飲用少量水,只要腹部不覺得漲,就可以進食流質。待排氣後,方可進食半固體或固體食物。
  7. 手術次日,護士會為您取掉導尿管,應起床自行小便。如小便有困難,應立即告知醫生、護士。
  8. 手術後二十四小時,醫生會為您打開傷口敷料。使傷口保持乾燥,容易癒合。除非滲出物過多,不須再蓋敷料。
  9. 普通的子宮切除術只需在手術當天的前後,靜脈給抗生素以預防傷口的感染。以後不須繼續使用消炎藥。如果手術前有骨盆腔炎症則須使用抗生素一段時期。
  10. 三天之內有輕微發燒是身體正常反應。應多喝飲料補充水份。
  11. 子宮切除後,陰道會有點狀出血和少量滲出液,四週內會自行停止。
  12. 出院後一週、四週應回門診複查傷口,一般六週後可恢復房事。


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子宮頸癌前期病變 --- 子宮頸上皮內腫瘤

臺北醫學大學附設醫院婦產科主治醫師
臺北醫學大學、陽明大學講師 教育部部訂講師 鄢源貴
 
簡介
 
        子宮頸癌是我國婦女癌症的首位,每年約有2,800的新病例。由於子宮頸癌發生前有所謂的癌前期病變,即細胞化生不良(dysplasia),或稱子宮頸上皮上皮內腫瘤(CIN, cervical intraepithelial neoplasm)或稱鱗狀上皮內細胞病變(SIL, squamous cell intraepithelial lesion),因此有機會在變成癌症之前,可以藉由抹片、陰道鏡、切片等方法早期診斷出來,接受簡單的治療,就有很好的預後。如果每年定期做抹片,更是在零期癌(原位癌)之前就可發現。抹片是收集子宮頸剝落的上皮細胞檢驗,有不正常細胞時,需接受陰道鏡及小切片檢查,只有切片才能真正診斷子宮頸病變。有時小切片無法確定診斷時,可能需要圓錐大切片進一步確定。
 


分類
 
     子宮頸上皮細胞發生變化成為腫瘤細胞時稱為化生不良。嚴重程度可區分如下:
 
  • 輕度化生不良(輕度子宮頸上皮內腫瘤 CIN1): 腫瘤細胞長在上皮的內1/3厚度。
  • 中度化生不良(中度子宮頸上皮內腫瘤CIN2): 腫瘤細胞達內2/3的厚度。
     
  • 重度化生不良(重度子宮頸上皮內腫瘤CIN3): 腫瘤細胞達2/3以上的厚度。
  • 原位癌(CIS): 整個上皮已全為腫瘤細胞所取代,目前已逐漸不再使用,一併歸為重度子宮頸上皮內腫瘤。
 
        另外一九八八年美國訂的名稱叫做「鱗狀上皮內病變」(SIL),又分成低度(LSIL)和高度(HSIL)兩種,前者包括人類乳突病毒感染(HPVI)以及CIN1,後者則包括了CIN2及CIN3。這些都是癌前期的病變,不是真正的癌症,若腫瘤細胞穿過基底膜侵入皮下組織,才是真正的子宮頸癌。
 
 
治療
 
  •  一般CINⅠ是比較良性,大部分會自然恢復正常,CIN2和CIN3事實上並不易完全區分,而且同樣容易惡化,都需要比較積極的治療。
  • 輕度子宮頸上皮內腫瘤 (CIN 1)和人類乳突病毒感染(HPVI),即低度鱗狀上皮內病變(LSIL):此類病灶有57%會自然恢復正常,不需進一步處理,而以抹片作為追蹤,每三個月至六個月做一次,必要時再做陰道鏡。可以選擇定期追蹤,或可做人類乳突病毒檢查(HPV typing),如有高度致癌病毒感染的話,才做子宮頸錐形切除或者是線圈電切術(LEEP)。也有人主張直接給予雷射、冷凍、電燒。LEEP是用一個線圈狀的金屬,通電後將變性區做個小小的全面切除,只需兩、三分鐘即可完成,切除比較淺層的子宮頸組織,但仍涵蓋了容易長癌的整個變性區,出血少,又不影響日後懷孕。
     
  • 中度及重度子宮頸上皮內腫瘤(CIN2、CIN3),即高度鱗狀上皮內病變(HSIL):
    應該進一步做子宮頸圓錐大切片,一方面是治療也是診斷,因為小切片可能未切到最嚴重的地方。CIN2、CIN3界限並不是非常分明的,應同等看待,一般施行治療性的子宮頸圓錐切除手術即可,可用傳統子宮頸錐形切除(conization)或新型線圈電切術( LEEP)做錐形切除。除非有其他的婦科疾病需要,全子宮切除並無特別幫助。如果切下組織的邊緣乾淨,以後追蹤即可。日後若無法乖乖追蹤檢查的,子宮切除會是較好的選擇。如果切片的邊緣還有異常細胞,若仍考慮生小孩,可再做一個更大範圍的切片,看結果如何再做定奪;如不再生育,子宮切除是個明智的抉擇。
  • 另外較少見的零期腺癌(AIS):由於病灶大多位在子宮頸內口,錐形切除較無法完全切乾淨,一般以子宮切除較安全,但尚未完成生育任務,可以採用大切片加子宮內頸搔刮,若都沒問題,就可以追蹤。
 
結語
 
       由正常演變成CINⅠ約是1-2年的時間,變成CINⅢ 則約五年。至於變成癌的機率,CINⅠ只有1%,CINⅡ為5%左右,CINⅢ約為15%。大多是由CIN1→2→3→癌的循序漸進式的變化,但也有跳躍式前進的可能,所以定期抹片檢查是預防子宮頸癌的不二法門,如果發現癌症前期病變,經適當的處理方法,預後十分良好,不論只做子宮頸錐形切除,或單純子宮切除,只要病變區已切去,邊緣沒有異常細胞,則治癒率都趨近百分之百;而即使發現復發,大多數也都只是癌前病變,預後仍十分良好。

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子宮內膜異位症的治療

臺北醫學大學附設醫院婦產科主治醫師兼陽明大學講師 鄢源貴
 
 
 
何謂子宮內膜異位症?
 
        子宮內膜異位症是婦科常見疾病,常造成月經疼痛、經血過多、貧血,不孕的比例甚至高達三分之二,攸關婦女的健康幸福。子宮內膜異位症,顧名思義是子宮內膜生長在子宮腔以外的地方,其成因相當複雜,大致是因月經逆流、免疫系統異常、基因缺陷或因血液淋巴系統傳送,致使子宮內膜組織轉送至腹腔、卵巢、輸卵管、大腸、子宮直腸間的凹陷處,甚至附著在肺部、淋巴結等處而造成。常見者如長在卵巢內形成「巧克力囊腫」,或附著在子宮肌層稱為「子宮腺肌症」。它會破壞女性的生殖系統,而且有轉移、復發和很難痊癒的特性。它可能是終身性的疾病,如影隨形的「疼痛」和「無後」的陰影令許多患者無法釋然,同時在我們的生活中有多重的影響,包括人際關係、工作、甚至影響我們對生命的觀點和看法。
 
子宮內膜症的處理目前包括荷爾蒙療法和手術治療
 
        根據病人的期望和疾病嚴重的程度,我們可以觀察追蹤、使用荷爾蒙療法、或手術治療或是兩者合併療法。
 

荷爾蒙療法
 
        荷爾蒙療法是利用異位的子宮內膜組織上的雌激素和黃體素的感受器對特定荷爾蒙藥物的反應來治療。因為子宮內膜的病灶的及對荷爾蒙有反應的感受器數目和反應程度不盡相同,所以荷爾蒙治療的效果也就因人而異。荷爾蒙療法事實上應該當作暫時性的壓制療法,在治療中止後,子宮內膜異位症很容易復發。以下是一些目前可用的荷爾蒙藥物。
 
  1. 避孕藥:口服避孕藥是含有雌激素和黃體素的藥丸,可調節荷爾蒙的濃度和壓制子宮內膜的成長。當病人使用避孕藥時,通常排卵會停止和子宮內膜會萎縮。常見的副作用有體重增加、噁心、頭痛、情緒低落、沮喪、不規則陰道的流血、性慾降低。
  2. GnRH Agonists (GnRHa) 性腺釋激素類似物:這個藥物是透過壓制腦下垂體荷爾蒙 (FSH卵泡刺激素 和 LH黃體激素 ) 阻止卵巢產生雌激素,使病人進入停經的狀態,並且使子宮內膜萎縮。 GnRH agonists 的藥物包括 Lupron Depot、Synarel 和 Zoladex。可經由注射或者鼻噴霧來給這個藥物。 停經期間的主要常見的副作用有是熱潮紅、冷汗、失眠、陰道乾燥、性慾降低和沮喪。由於 骨質疏鬆的危險所以美國食品及藥物管理局 (FDA)規定治療最長是六個月。
  3. Progestins 黃體素:黃體素透過使這個卵巢分泌的荷爾蒙(雌激素和黃體素)維持較低的水平藉以壓制排卵和子宮內膜的生長。常用黃體素有 Provera、Cycrine、Megace、Micronor、Amen、Nor-Q.D.和 Depo-Provera。主要常見的副作用包括不規則陰道流血、沮喪、胸部壓痛、情緒不穩、體重增加、頭痛、體液留滯水腫。
  4. Danazol療得高:Danazol 含有一些男性荷爾蒙,會減少卵巢製造女性荷爾蒙。大多數女人排卵 和月經會停止,子宮內膜也會萎縮。 Danazol 的副作用主要是體重增加、乳房大小會萎縮、痤瘡、皮膚油膩、身體毛髮增加、聲音較低沉。
  5. Dimetrose黛美痊:它是直接作用在下視丘,抑制性腺素釋放,造成卵巢雌二醇及黃體素分泌降低。另外它可直接與黃體素結合體結合,使子宮內膜萎縮。此藥使用較簡單,每週只要用二次,一療程為四至六個月。可使子宮內膜異位症者,因雌二醇及黃體素降低,其子宮內膜萎縮,也可減少月經疼痛及性交症疼痛,停藥後月經恢復快。副作用如體重增加、青春痘、乳房變小、多毛髮症及臉潮紅較少發生。
手術治療
 
        腹腔鏡手術是診斷和處理子宮內膜異位症的最主要和最明確的方法。當然最理想的狀況是所有子宮內膜異位症的病灶透過腹腔鏡診斷時都應該能夠切除,很不幸的是,多數的婦科醫師並沒有完整的訓練能夠使用腹腔鏡處理廣泛性的子宮內膜異位症。因此有廣泛性子宮內膜異位症的病人經常需要接受多次的手術,也常得不到理想的手術結果。
 
        子宮內膜異位症的治療處理並不是子宮和兩側卵巢切除術,許多婦科醫師現在仍然迷信治療子宮內膜異位症就是子宮和卵巢切除,在我們的團隊中心我們強烈相信治療子宮內膜異位症的正確的方法是將子宮內膜的病灶盡量切除,不論是否它在骨盆腔器官、腸道、輸尿管和膀胱上。
 
        子宮內膜異位症手術是否要做子宮切除術或卵巢切除將純粹基於是否有共存在子宮和卵巢的病灶以及病人本身的期望,希望將來可以保留生育能力。例如病人有嚴重子宮內膜異位症,但將來不再生育孩子時,同時又合併有子宮肌瘤或肌腺症時(會產生經血過多和疼痛),那麼連同所有子宮內膜異位症病灶的切除及子宮切除是適當的治療。幾年來,我們以完成了許多腹腔鏡手術以切除廣泛性的子宮內膜異位症病灶,同時並沒有切除正常的子宮或者卵巢,也有很好的結果,當然仍須藉腹腔鏡來評定子宮內膜異位症嚴重的程度,斟酌術後是否需輔以上述的藥物治療以降低復發率。治療後平均每年復發率5-20%,病情輕微者五年復發率20-37%,病情嚴重者五年復發率40-70%。手術後加注射GnRHa、口服療得高或黛美痊,可降低復發率。治療後懷孕機率,輕度者有70%,中度有40%-50%,重度則低於30%,但經過治療可提昇至40%。
 

子宮神經切除術
 
        保守性的外科治療是利用子宮神經切除術來減少這個骨盆疼痛和經痛,主要是阻斷疼痛感的傳遞,但並不影響性行為的感覺。這主要可用於切除子宮內膜異位症病灶並保留子宮 但卻有嚴重骨盆的疼痛和經痛的病人 。

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我有子宮內膜組織異位症嗎?該告訴醫師那些事情?

臺北醫學大學附設醫院婦產科主治醫師鄢源貴

《91-11-30 聯合報》

何謂子宮內膜異位症?

  • 子宮內膜異位症是婦科常見疾病,常造成月經疼痛、經血過多、貧血不孕症甚至的比例高達三分之二,攸關婦女的健康幸福。
  • 子宮內膜異位症,顧名思義是子宮內膜生長在子宮腔以外的地方,其成因相當複雜,大致是因月經逆流、免疫系統異常、基因缺陷或因血液淋巴系統傳送,致使子宮內膜組織轉送至腹腔、卵巢、輸卵管、大腸、子宮直腸間的凹陷處,甚至附8.著在肺部、淋巴結等處而造成。常見者如長在卵巢內形成「巧克力囊腫」,或附著在子宮肌層稱為「子宮腺肌症」。

月經來總是不舒服,還得常常忍耐下腹痛,是不是有什麼問題還是會變得怎樣?

當月經週期有不尋常的情況發生,感到疑惑和擔心是很自然的事情,常會問 "這是什麼?" 而 "為什麼是我?"。當症狀和月經有關時, 一般很難自己判斷何者是正常何者又是異常。以下區分出那些症狀是重要的,可以用來幫助自己,並將那些資料告訴你的醫師。


為何會發生經痛?

子宮腔的內襯叫做子宮內膜,它會製造前列腺素,會引起平滑肌收縮,特別是引起子宮平滑肌的收縮,月經週期開始的時候,子宮的收縮可以幫助月經血的排出, 一旦前列腺素釋放太大量時,尤其在子宮內膜異位症,子宮的收縮會變得過度且相當不舒服,並導致其他器官的平滑肌也可能受到影響,例如在胃部會導致噁心和嘔吐,醫師常建議使用抗前列腺素及非固醇類抗發炎藥物(NSAID)來抑制疼痛 例如 Motrin、 Nuprin、Medipren (ibuprofen) 、Aleve (naproxen)。.


自我評估診斷

  1. 疼痛已經多久了?
  2. 疼痛的程度是一樣地還是越來越嚴重?
  3. 若將疼痛程度分成10等級,0代表不痛,10則代表最痛,那你的分數是多少?
  4. 你曾做過那些事情來幫忙止痛?
  5. 若有子宮內膜異位症,疼痛常是越來越嚴重,若目前疼痛是8分,那6個月以前是幾分呢? 1年前呢? 如果是隨著時間越來越嚴重,極有可能是子宮內膜異位症。

我已經使用過抗前列腺素/非固醇類抗發炎藥物 (NSAID), 但是它們都沒有效,我該怎麼辦?

你是如何使用這些藥物呢? 為了抑制前列腺素的釋放,藥物應該在疼痛發作之初就要使用,接著要按時服用而不是疼痛發作才又使用,如此才能維持平穩的血液 濃度以達最大治療效果。例如醫囑說每隔6 小時要服藥,剛開始服藥後即使疼痛較為緩解,仍須按時服用。要謹記得吃藥的目的是阻止前列腺素的釋放來預防疼痛的發生,一旦等到疼痛發作時才吃藥,已經來不及了,因為前列腺素已經釋放出來了,屆時效果就大打折扣。若是你按時所服用的藥物沒有什麼效果,事實上有一些別的藥品也可用,而且一定要告訴你的醫師那一種藥物沒效,因為另一個藥物可能效果會很好。一旦 NSAID藥物沒有作用,醫師常會轉而使用口服避孕藥,避孕藥可以減少前列腺素釋放並且減少月經血的量,前列腺素變少因此也達到止痛的效果。在子宮內膜異位症上使用,疼痛可以改善,但時間久了效果就會慢慢變差。如果使用口服避孕藥3-6月都沒什麼效果,那麼就必須重新檢查診斷了。


有沒有其它子宮內膜異位的症狀是我應該知道的?

  1. 注意有那些特別症狀會出現月經週期的同一時間,例如每次都在月經來之前發作,要確定並記錄下來告訴你的醫師。
  2. 可能的症狀包括如下:

    • 一再發生的腸道症狀,例如腸絞痛、直腸或薦骨的疼痛、腹瀉或便秘,大約子宮內膜異位症有 35% 的病人會出現。
    • 若有性生活, 常在性交中或性交後發生下腹深處疼痛
    • 不孕。子宮內膜異位症的婦女約40%會發生不孕症。
    • 重複發生的排尿疼痛感或是發現血尿,但是沒有泌尿系統的感染。
    • 兩次月經期之間發生異常的出血。
    • 反復的骨盆腔疼痛。

我的媽媽有子宮內膜異位症,那我會有可能的得到嗎?

是你的媽媽或姐妹有子宮內膜異位症,你得到的機會比一般人高出七倍,你應該要報告你的家族病史給你的醫生知道。


有什麼是我自己可以做的?

目前尚沒有辦法完全治癒子宮內膜異位症,但是仍有很多治療的方法,例如經由生活方式改變(運動、飲食) 、手術和藥物治療。在你得到子宮內膜異位症後,你很可能會接受不同的治療,而常在治療後又復發,有這樣的情況,你更應該學習了解這個疾病以及所有可能的療法,參加一些支持子宮內膜異位症病友的團體或協會是相當有幫助的,你可以接觸其他的病友,分享自身的經驗與對策。
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除了看醫生,我該怎麼做? 子宮內膜異位症的自我管理

臺北醫學大學附設醫院婦產科主治醫師鄢源貴
 
        子宮內膜異位症,就是子宮內膜長在子宮腔以外的地方,通常是在腹腔、卵巢、輸卵管、大腸、子宮直腸間的凹陷處,甚至附著在肺部、淋巴結等處。常見者如長在卵巢內形成「巧克力囊腫」,或附著在子宮肌層稱為「子宮腺肌症」。它會破壞女性的生殖系統,而且有轉移、復發和很難痊癒的特性。它可能是終身性的疾病,如影隨形的「疼痛」和「無後」的陰影令許多患者無法釋然,同時在我們的生活中有多重的影響,包括人際關係、工作、甚至影響我們對生命的觀點和看法。
 
        治療除了醫師所提供的手術或藥物之外,而患者也常被所謂的忠告所淹沒。常聽到的不外乎是放輕鬆、盡快懷孕有寶寶後疼痛將好轉,事實上大多數所謂的忠告並不真的有效。子宮內膜異位症是很特殊的疾病,罹患這疾病的婦女沒有人會有完全相同症狀與經歷。所以一些做法對某人有效對另一個人卻不見得有幫助。我們要如何照料管理自己? 以下是實際上可以有幫助的事情。

 
注意飲食
 
        在來月經之前和月經期間盡量避免咖啡因、 酒精、糖類、紅肉、油炸食品和小麥製品,在食物中可增加富含 "奧米加3-酯紡酸"的物質,例如鮭魚、青魚和含亞麻油酸的製品。
 
放輕鬆
 
        盡量在一天之中挪出幾分鐘出來嘗試放輕鬆。例如戴上耳機上聆聽輕鬆簡單的音樂,或是練習深呼吸也可幫助平穩身體狀況。
 
充足的睡眠
 
        睡眠不足會導致荷爾蒙和代謝的異常變化、發炎和疼痛的增加。如果你的睡覺有問題,可試試誘導睡眠療法,一杯甘菊茶或者在你的枕頭上噴一點淡薰衣草精油。在白天盡量待在外面也能夠導引夜間更好的睡眠。如果失眠很嚴重應尋求醫生的幫忙。
 
積極樂觀
 
        根據哈佛大學研究,樂觀主義可以導引更好的健康。努力扭轉負面悲觀的想法,積極樂觀將使你在每一天面對子宮內膜異位症的挑戰時更有希望與信心,也更能夠改善你的生活與生命。
 
多運動
 
        研究者也發現身體的活動能夠減輕壓力和促使體內釋放 endorphins(內生性嗎啡),它是一種天然的鎮痛劑 。 當你有能力可以活動時應盡量利用這個好處。若是你無法從事較活潑活動時,可試試更簡單的方式,比如散散步,剛開始可用較慢的速度,適應後再逐漸加快速度, 後來你將會感到比以前過的更好。
 
簡化生活方式 
 
        現代女性的生活相當緊張,太多的事和太少的時間,如果你的壓力和負擔過重, 你應考慮簡化你的生活,嘗試將工作與責任做一些適度的分配與委託,不要全攬在自己身上。
 
避開環境中的毒素
 
        減少在日常生活接觸毒素的機會,簡言之就是盡量選擇使用天然成份的產品。
 
參加病友支持協會或相關組織
 
        如果有類似組織在你們居家的附近,加入他們。他們最能理解你的需求並能夠幫助你,也可以分享經驗與對策。如果附近沒有這樣的組織,至少能找到一個願意分享並支持你的人。利用網路上相關協會的資訊相互聯繫也是不錯的方式,絕對不要獨自承擔所有的痛苦與挫折。

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不是【子宮肌瘤】而是【子宮肌腺瘤(症)】

臺北醫學大學附設醫院婦產科主治醫師鄢源貴
 
什麼是子宮腺肌症
 
        子宮的內襯結構(子宮內膜)侵入並生長在子宮肌肉層中叫作 『子宮腺肌症』或是『內生型子宮內膜異位症』。這可與『外生型子宮內膜異位症』共存,所謂外生型子宮內膜異位症是子宮內膜漫延侵襲子宮外面的器官或部位。這些異位子宮內膜組織的特性與正常子宮內膜類似,同樣會在月經期出血,血液和碎片會在子宮壁腺體中累積,導致子宮壁腫脹體積變大並類似球狀。子宮腺肌症可以是瀰漫型或是局部型的。後者表示被侵犯而膨脹的範圍是局部性的, 也常被稱為『子宮肌腺瘤』。
 
 
是子宮肌腺瘤還是子宮肌瘤?
 
        最容易和子宮腺肌症混淆的疾病是子宮肌瘤。每一個子宮肌瘤都起源於一個不正常的細胞,在雌激素的刺激下成倍增生。肌瘤僅是移動和壓縮正常的肌肉,因此在肌瘤切除術時可以切除整個腫瘤病灶組織,並不會傷害到周圍正常肌肉組織。
 
        相反地, 子宮腺肌症或子宮肌腺瘤不是單獨的腫瘤,而是由於子宮內膜的組織侵入子宮肌肉層導致子宮壁膨脹,因此想只是切除肌腺瘤侵犯的組織而沒有切到肌肉組織是不可能的。
 
 
子宮腺肌症的症狀
 
   子宮腺肌症也許沒有症狀。當隨症狀出現時,典型的發現是子宮變大、骨盆腔的疼痛和經血過多。經痛是最常見,可以是嚴重絞痛或是類似刀割、針刺般的疼痛。 子宮有的是整個變成球狀地增大或是有局部增大。月經量可能很多甚至帶有血塊,嚴重可能導致貧血,另外經期可能會拖得很長。
 
    子宮腺肌症對受孕和懷孕的影響並不清楚。但一般而言受孕率較低。目前的文獻指出在 35歲以上的婦女最易罹患子宮腺肌症,約有17%的流行率。在大多數子宮腺肌症是在剖腹生產或子宮切除時意外的發現,在懷孕期間的併發症包括了子宮破裂或穿孔、植入性胎盤、子宮收縮不良所致之產後出血。甚至有子宮外孕發生著床在子宮壁的肌腺瘤之中的報告。
 
 
如何診斷子宮腺肌症
 
  • 子宮腺肌症經常地是臨床上沒有懷疑而是因其他原因切除子宮時意外發現的。偶爾由子宮輸卵管攝影(用顯影劑注入子宮)可以發現,X光可以顯示子宮壁有時會有顯影劑出現。然而顯影劑出現的範圍不一定就是疾病真正的範圍。
  • 核磁共震最近已被認為是有效的診斷工具,不僅能夠的檢查出子宮腺肌症的存在和病灶的範圍程度並能與肌瘤做區,但是價格昂貴,不符經濟效益。 
     
  • 一般利用高頻的陰道超音波在有經驗的檢查者也可以提供精確的診斷。 
     
  • 除了臨床症狀及影像學檢查外,血清CA125 也可輔助判斷,在我們大規模研究統計子宮肌腺瘤和子宮肌瘤,發現CA125大於50以子宮肌腺瘤居多。 
     
  •     子宮腺肌症是相當常見的,這在任何一個發生異常子宮出血的都必須要考慮到的。常有的情況是未能夠診斷出來, 或是誤診為所謂子宮功能不良性出血。也因而有婦女接受荷爾蒙或其他治療,最終因治療無效而導致子宮切除。
 
子宮腺肌症的藥物治療
 
        通常稍微增大的子宮若是沒有症狀是不需要治療。也有使用GnRH agonists 暫時性緩解很嚴重的經痛。這些藥物主要是讓卵巢的功能和月經的完全停止產生一個類似停經的狀態並使不正常的組織萎縮,也就是讓卵巢冬眠3至6 個月,同時可藉這個期間使原本貧血的人恢復正常的血色素。然而GnRH agonists的副作用有時候令人難以忍受,例如產生熱潮紅的症狀、骨質流失、膽固醇變化,尤以好的膽固醇減少最明顯,而壞的膽固醇則反而增加,基於以上的原因所以GnRH agonists的以六個月為限。另外也有使用Danazol,但副作用與不適更嚴重。一般在治療停止後,相關的症狀很容易復發。
 
子宮腺肌症的改良治療 (雞尾酒療法)
 
   (手術減積療法合併子宮血流減液術、子宮神經燒灼術及輔助之GnRH agonisits卵巢冬眠療法)
 
  1. 對有症狀的子宮腺肌症目前較有效的處理大多數是考慮全子宮切除。近年來我們用手術切除子宮被子宮腺肌症侵犯的部分,即 『減積療法』,在手術中耐心切除灶並盡量保留正常子宮的組織。 
     
  2. 當然若是病灶越大即表示切除的部分越多,子宮的完整性就越差,出血量也越多,修補子宮的難度也越高。因此我們同時加做『子宮血流減液術』,減少術中的出血以及引流管的留置,減少術後因出血所致的併發症。切除病灶後並重建修補子宮, 使子宮回復到接近正常的大小。 
     
  3. 另外若是經痛很嚴重的病人,我們會合併做『子宮神經燒灼』以增加緩解疼痛的效果。 
     
  4. 由於腺瘤與正常組織沒有明顯的界線,即使切除可見的病灶,仍是有殘留的不正常的組織與細胞,此時便需藉助前述『GnRH agonists卵巢冬眠療法』來消滅它們,如此可大幅降低復發的機會。如此的治療可明顯緩解疼痛並使月經回復較正常的狀況。
  5. 很多子宮腺肌症的病人常有不孕的問題,在除掉肌腺瘤(子宮內膜異位症)這個容易造成不孕的因素,經過雞尾酒療法後反而增加懷孕的機會,但切除的部分越多,相對的子宮的完整性就越差,受孕能力也受影響,即使懷孕,流產、早產的機會也增加。因此盡早切除局部較小的病灶,才能盡量保留子宮的完整性,得而保全及回復懷孕的機會。不究懷孕的問題,此改良之雞尾酒療法除了能夠避免子宮切除、減少諸多手術的併發症,也帶給病人極高的滿意度。

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子宮內膜異位症與癌症(小心子宮內膜異位症併發癌症)


臺北醫學大學附設醫院婦產科主治醫師鄢源貴
《91-11-19中國時報》



何謂子宮內膜異位症?

  • 子宮內膜異位症,是婦科常見疾病,因而造成月經疼痛及不孕症以及經血過多甚至貧血的比更高達三分之二,攸關婦女的健康幸福。
  • 子宮內膜異位症,顧名思義是子宮內膜生長在子宮腔以外的地方,其成因相當複雜,大致是因月經逆流、免疫系統異常、基因缺陷或因血液淋巴系統傳送,致使子宮內膜組織轉送至腹腔、卵巢、輸卵管、大腸、子宮直腸間的凹陷處,甚至附著在肺部、淋巴結等處而造成。常見者如長在卵巢內形成「巧克力囊腫」,或附著在子宮肌層稱為「子宮腺肌症」。


子宮內膜異位症會變癌嗎?

子宮內膜異位症會破壞女性的生殖系統,而且有轉移、復發和很難痊癒的特性,子宮內膜異位症可能是終身性的疾病,如影隨形的「疼痛」和「無後」的陰影令許多患者無法釋然,同時在我們的生活中有多重的影響,包括人際關係、工作、每天早上是否有能力下床、甚至影響我們對生命的觀點和看法。子宮內膜異位症的後遺症觸及我們生命所有的內在與外在,有些醫師將它的症狀和病程描繪成「良性的癌症」。而子宮內膜異位症是否會變成真正的癌症呢? 子宮內膜異位症是否會讓我們置身於罹患癌症或其他疾病的風險中呢? 很不幸地,諸多的研究報告證實確有可能。子宮內膜異位症的惡性轉變的確會發生,有報告指出子宮內膜異位症病灶處會進行癌化機會高達 0.7-1.0%。

相關罹癌之可能因素
  • 藥物作用

我們已經開始了解到有子宮內膜異位症的婦女可能得到的癌症,包括non-Hodgkin's 淋巴癌,目前原因尚不清楚,有可能是罹患子宮內膜異位症的婦女較常使用黃體素,這些婦女有較高比例接受子宮及卵巢切除,其造成荷爾蒙的改變也可能增加罹癌的危險。曾有一位病患有子宮內膜異位症同時因乳癌接受Tamoxifen的治療,結果發現在其子宮內膜異位症病灶處有類子宮內膜癌的腫瘤,研究指出雌激素的效應引發子宮內膜異位症病灶處的增生與癌化。

  • 術後荷爾蒙補充療法

在一個類似的研究中,研究的對象是因子宮內膜異位症而已經接受子宮及卵巢切除的婦女,研究指出子宮內膜異位症會進行類似子宮內膜受到雌激素作用的改變,會有產生子宮內膜增生或癌症的可能。他們的結論是單獨的雌激素治療可能會導致之前手術殘餘的子宮內膜異位病灶發生轉化為癌前期或真正癌症,因此他們建議在子宮內膜異位症病的婦女接受在子宮和卵巢切除接受後,使用荷爾蒙補充療法時仍應包括雌激素與黃體素兩種藥物。

  • 環境、基因、年齡因素

當然也有可能是罹患子宮內膜異位症的婦女也較一般婦女常接受醫師的檢查,因而有較高的機會被發現癌症。子宮內膜異位症也曾與缺乏身體的活動、曝露在環境污染物戴奧辛這兩個因素有過牽連,但兩個因素事實上是被歸咎於與癌症本身有關而非是和子宮內膜異位症有關。另一有關的可能是基因改變促使癌化的發生。年齡也可能是一個因素。

罹癌之風險與研究報告

有一研究特別尋找有關在已停經婦女,卵巢類子宮內膜癌與子宮內膜異位症之間的關係,他們認為在已停經婦女發現卵巢子宮內膜異位症,其癌化的可能較未停經婦女來的高,所以發現時最好連同卵巢一併切除。

由於這些惡性轉變和相關危險因素的證據越來越多,尤其以一個包括美國、加拿大的大型研究,調查了了超過四千位子宮內膜異位症的病人,他們找出幾個最常有關聯的內科疾病,其中黑色素癌 (melanoma)有9.8%的發生率,而在一般人則僅有0.01%的發生率。乳癌有26.9%的發生率,而在一般人則僅有0.1%的發生率。卵巢癌有8.5%的發生率,而在一般人則僅有0.04%的發生率。同時也發現這些參與研究的婦女在自體免疫疾病和梅尼爾症(Meniere's syndrome:有關眩暈之疾病)也有較高的發生率。在瑞典一項包括 20,686 位子宮?膜異位症的婦女,經過11年的追蹤, 結果顯示有將近20%的人得到癌症,最常見的是乳癌,卵巢癌和淋巴癌,然而她們得到子宮頸癌的機會卻有降低的現象。一項在美國Massachusetts 醫院的研究,調查79位第一期卵巢癌患者,其中有高達22位(28%)亦是子宮?膜異位症患者,也證明子宮?膜異位症在一些早期卵巢上皮癌的生成可能扮演一部份角色。

美國杜克大學醫學中心研究100例子宮內膜異位症的患者,發現居然有高達10.8%的患者有合併骨盆腔的癌症,而一般人則僅3.2%。若是卵巢子宮?膜異位症則卵巢發現癌症機會是5%,卵巢外子宮?膜異位症,卵巢發現癌症機會是1%。也發現透亮細胞癌 (clear cell carcinoma)與子宮?膜異位症有非常明顯之關聯性。

另一項類似的研究,有147 位卵巢子宮內膜異位症患者,發現有病灶惡性的發生率是0.7%,其中卵巢是最常見的癌化位置,其他曾經報告的病例有在下腹手術疤痕的子宮?膜異位病灶產生透亮細胞癌(clear cell carcinoma), 也有在陰道、肝臟發現過,而這種細胞形態的癌症非常惡性且預後非常不好。這些雖然是少數案例,但這種發現仍鼓勵醫師在手術時盡量將子宮?膜異位病灶切除並送病理檢查,特別是復發的地方, 因為它們也是最容易發生癌化的位置。


因應之道

這些研究報告並不是在恐嚇患有子宮內膜異位症的婦女,而是要提醒她們注意這個重要性與這個疾病潛在的影響,了解這個風險,病人才可以有所行動保護自己,例如改善飲食營養、多吃有機蔬果、避免高糖 、高酯、咖啡因 及過多的發酵乳製品和肉類、補充維生素、礦物質甚至抗氧化劑,維持適度的運動及體重,停止或開始使用特定的藥物,配合醫師定期篩檢,需要時可能要全盤改變整個生活形態與習慣。並非每一位患者的風險都增加,也並非每一位患者都會得到癌症,但每一位患者都應該做些努力以降低這種風險。


新治療思維

這樣的情況似乎也給我們有令一番的省思,在臨床的經驗中,有許多年輕的患者在久經許多內科治療後才接受腹腔鏡手術或開腹手術治療時,常發現已有嚴重的子宮肌腺症或骨盆腔子宮?膜異位病灶,也常造成腸道、輸卵管沾粘和功能障礙,此時再以手術清除似為時已晚,也增手術的困難度與風險。也有卵巢子宮?膜異位瘤患者,起初因腫瘤大小不大,在各家醫院經過冗長的藥物治療與追蹤,終因嚴重之症狀而接受囊腫切除,,但不幸的是病理檢查除了證實有卵巢子宮?膜異位之外尚合併有癌症的發生,其後又面臨一連串的治療與折磨,不禁想到若能夠在更早期以腹腔鏡手術介入以診斷甚至清除病灶,也能取得病理的診斷以排除癌性的可能,其病況應不至於此。

事實上任何的癌症也多是越早期清除或減積再加上輔助治療, 才有越好的預後,越低的復發率,卵巢癌就是最好的例子。雖然子宮?膜異位症並不是真正的癌症,但它的病程與特性仍有幾分類似之處。這種治療理念事實上也慢慢在萌芽,但受限於目前的保險給付,例如囊腫或肌腺瘤仍小、臨床症狀較,健保可能不予給付,以及患者本身的心理障礙,總希望藥物治療而恐懼手術,也因而延宕早期治療的時機和及早期診療出癌症的時機,並可能挑戰目前治療的主流觀念,並可能被扣上浮濫手術的大帽子。也許在將來有更多越早期清除病灶越能減少它的併發症與後遺症的證據和報告出現後,能幫忙婦女克服心理障礙,亦提供醫界另一項治療的新思維。


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別碰我的卵巢囊腫-避免不必要的手術

鄢源貴 / 北醫學大學附設醫院婦產科主治醫師



什麼是卵巢囊腫?

卵巢囊腫是液體聚集在正常卵巢中,可形成不同類型的囊腫,這是常見的婦科問題。因為對於卵巢癌的恐懼,使得囊腫成為婦女最擔心的問題之一。囊腫可能導致不舒服而被發現,也有是沒有任何症狀而是在例行的檢查時發現,好消息是大多數囊腫會消失不須要任何治療,另外癌症則是較為少見。


卵巢囊腫的原因是什麼?

最常見的囊腫叫『功能性囊腫』,它是發育中的卵細胞周圍聚集液體形成的,每個月在排卵時會有少量的液體圍繞在發育中的卵細胞,卵細胞和製造液體的細胞以及液體合起來就是濾泡,大小像豌豆一樣,有時圍繞在卵細胞周圍的細胞偶爾會製造過量的液體,稻草色的液體使卵巢從內部膨脹,若液體的積聚使濾泡超過正常的大小(直徑約四分之三英吋),則稱為『濾泡性囊腫』,若液體持續堆積,卵巢就像充水的氣球般鼓起,使卵巢正常白色的上皮會變得很薄很平滑同時出現藍灰色的樣子。濾泡性囊腫很少超過3 或4英吋,大多數囊腫常一到兩個月會消失,液體會回流到血液中。排卵時卵巢上皮會破裂釋放卵細胞,在幾個小時內破裂處會癒合,卵巢細胞會形成黃體並製造黃體激素讓子宮內膜準備受精卵的到達,婦女每個月都會形成黃體也都有細胞製造一些液體形成『黃體囊腫』,它很少超過一個彈珠的大小,但也有少數超過幾英吋,它和濾泡囊腫一樣差不多都會在幾週內消失,濾泡囊腫和黃體囊腫都屬於功能性囊腫。


超音波會看到什麼?

最準確的檢查是利用陰道超音波來檢查,所取得的圖像可測量大小並看見內部的狀況,裡頭是否充滿液體或是長有固體的結構,可以幫助判斷是那一類型囊腫,當然最重要的是判斷是不是卵巢的癌症。不正常的囊腫常有細胞增生而長出贅物並從囊腫壁內部突出,超音波會看到內部有肉芽狀尖突狀,雖然有許多不規則形狀的囊腫是良性的,但癌症較容易出現這種狀況。超音波無法明確區分良性或惡性,所以發現內部有固體結構,最好是切除掉。


腹腔鏡手術可用來治療卵巢的囊腫嗎?

利用經由腹部3至4個1到1.5公分的傷口置入內視鏡器械,可以切掉囊腫或整個卵巢。卵巢囊腫看起來就像是小型的氣球裝滿了水,囊腫切除是將囊腫鞘皮輕輕地自卵巢內部剝離,液體則經由抽吸儀器抽出,這時囊腫就像洩氣的氣球,能通過很小的腹腔鏡切口。若是囊腫破壞整個正常卵巢,可能需切掉整個卵巢。腹腔鏡手術最大的好處是恢復迅速,病患甚至可以當日出院,並在1至2週回復正常的活動。


不必要手術的發生

許多囊腫幾個月後自然會消失,有些可能持續很久但不會有特別的問題,這是不需要手術,但事實上有很多婦女因為這些無害的囊腫而接受手術,讓病人暴露不必要的手術風險和痛苦。這是醫師必須嚴肅面對與反省的,在美國婦科內視鏡學會第31屆世界年會中也有這樣的批判和討論,UCLA 醫學院 Parker教授就直言許多卵巢囊腫手術是不必要地,很多功能性囊腫再多等一些時間多半會消失。關於不必要地手術的發生,在年輕的婦女,功能性囊腫會隨著月經週期來來去去,有時過早施行手術而沒有先觀察追蹤幾個月。在更年期後的婦女,雖然卵巢癌的風險增加,但手術並非是必需的。若檢查顯示是良性的沒有癌症的可能,也沒有不舒服,那需要手術的機會就不高了。當然有些是需要手術的,若囊腫的形成是因為不正常細胞的生長,例如皮樣囊腫、子宮內膜組織異位瘤或是癌症的囊腫。皮樣囊腫可能繼續不斷生長,若沒有早一點切除可能會破壞整個卵巢,子宮內膜組織異位瘤有可能會破裂,任何囊腫看來像是惡性的都應該開刀。一般超音波可以看出子宮內膜組織異位瘤和皮樣囊腫,另外血液腫瘤標記CA125檢驗都可以輔助判斷。


尋求第二意見

手術切除卵巢囊腫的適應症在過去幾年已有些改變,過去開刀的頻率較高主要是為了避免癌症的威脅。但現今骨盆腔的檢查、超音波的進步和血液腫瘤標記檢驗,都可以幫忙判斷囊腫是否屬於危險的。但不幸地,仍有許多醫生仍停留舊思維,也沒有涉獵現今的文獻。所以面對可能的卵巢囊腫手術,最明智的是尋找第二個醫師的意見以進一步確定手術是最好的選擇。
卵巢瘤開刀的適應症 :
卵巢囊腫大於6公分,且觀察2個月,沒有縮小或消失。
任何10公分以上的卵巢腫塊。
卵巢囊壁上有乳突狀贅生物。
有實心部分的卵巢瘤。
有腹水。
初經之前或停經之後,出現的卵巢腫瘤。
懷疑卵巢腫瘤有扭轉或破裂的狀況。


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2007年11月3日星期六

腹腔鏡?子宮鏡?

鄢源貴

一般女性都怕開刀,但是當運氣不好體內有長腫瘤或因為其他的原因而不得不需要開刀的時候,當然都希望儘量選擇有效,但是較為保守的手術,同時希望手術的傷口能夠越小越好,恢復的時間則能越快越好。近年來快速蓬勃發展的內視鏡手術,可以輕鬆的達成女性對婦科手術這方面的期望。傳統的開腹式手術,傷口大恢復時間較久,目前婦科手術應用較廣的有腹腔鏡手術和子宮鏡手術。

腹腔鏡手術只要在肚子上打3~4個0.5~1公分的小洞,利用特殊的機器將二氧化碳灌入腹腔造成人工氣腹,將腹腔撐開並且以特製的攝影機及特製的手術器械去操作手術。就好像開怪手、吊車在房屋外頭施工整修。

陰道子宮頸和子宮的相對關係有點像走廊、房門和房間的結構,一般婦產科超音波甚至腹腔鏡的檢查有點像從房子外頭去觀察整個房子的結構,基本上它也對大部份結構上的異常都可以掌握到,但是仍有一些病變是在子宮腔內且較微小的,超音波甚至腹腔鏡也不易確定,由房子外頭看不出所以然,就甘脆走進房間一探究竟,這也是子宮鏡的原理,利用內視鏡器械經由走廊房門進入子宮腔(房間內部),可看個清楚順便也可做處理。就像是直接進入房間裏頭施工,腹部並無傷口。








(經血是由子宮腔排出,所以在子宮腔的病變雖小但極容易引發月經異常)

20年前的子宮腔鏡只侷限在作為診斷子宮腔異常的工具,但近年來隨著材料技術的進步,使子宮鏡在子宮腔手術上大放異彩,避免了許多傳統較侵入性的婦科手術,如子宮切除。目前臨床應用仍以診斷為主,佔8成左右。

檢查對象以月經異常最多,筆者曾經有位年輕病患,雖有明顯月經週期,但其餘時間幾乎每天都滴滴答答,在多家醫院經過各種檢查並無特殊發現,而藥物治療也無效果,因此安排子宮鏡的檢查,發現在子宮腔中有3個約不到1公分的小息肉,也同時切除,也解決她一年多來的惡夢。因為超音波對子宮腔內太小的病灶診斷率較差。














其次是習慣性流產,雖然習慣性流產以基因染色體異常為較常見的原因,但子宮腔結構的異常也是可能因素,就像房間內有問題當然住起來就不舒適。例如肌瘤、息肉或先天子宮畸型。

不孕症,當然理由和上述類似

另外也有因為早期胚胎壞死感染、子宮內膜結核菌感染、做過人工流產手術及肌瘤切除、子宮整型及剖腹生產等,都有可能發生嚴重的子宮內膜炎或纖維化沾黏的現象。常導致經量少甚至無月經及不孕。


(可將沾黏分離,並暫時置入避孕器再合併高劑量的荷爾蒙預防再度沾黏)

目前治療的部份則以子宮腔的肌瘤及息肉切除,子宮內膜燒灼以及子宮腔內沾黏分離為主要項目。

子宮鏡是經由陰道進入,肚子沒有傷口,所以對患者的傷害極低,恢復時間也快,大多都不需住院。但是它仍是需要麻醉且是侵入性的手術,還是會有一些風險,包括子宮穿孔、出血、感染、或是子宮腔灌注液引發的副作用,但發生的機會很低。子宮腔鏡的進步,對診斷子宮腔異常有很大的幫助,也減少許多開腹的手術,是目前婦科微創手術的一大利器。

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腹腔鏡手術簡介


一般女性都怕開刀,但是當運氣不好體內有長腫瘤或因為其他的原因而不得不需要開刀的時候,當然都希望儘量選擇有效,但是較為保守的手術,同時希望手術的傷口能夠越小越好,恢復的時間則能越快越好。近年來快速蓬勃發展的腹腔鏡手術技術,可以輕鬆的達成所有女性對婦科手術這方面的期。

傳統的開腹式手術,一定要開離腫瘤直徑大一倍半以上的刀疤才能夠將腫瘤取出,換句話說,若是您有長一個8公分的肌瘤,有可能需要開一個12~15公分的傷口,醫師才有辦法將肌瘤取出。但現在的腹腔鏡手術,只要在肚子上打3~4個0.5~1公分的小洞,利用特殊的機器將二氧化碳灌入腹腔造成人工氣腹,將腹腔撐開並且以特製的攝影機及特製的手術器械,例如剪刀.夾子.電燒等就可輕鬆將腹內如芒果般大小的腫瘤輕鬆取出,病人住院的時間也從原來的一個禮拜大幅縮短為3天左右就可出院,但腹腔鏡手術也不完全能取代傳統的手術,以下僅就腹腔鏡手術的適應症優缺點及術後需注意事項做一個簡單的介紹。


檢查:

• 不孕症檢查:可看輸卵管是否暢通,子宮及兩側卵巢是否有沾粘及子宮內膜異位症等狀況並且可順便治療。
• 子宮外孕的檢查:若是有內出血未能確認子宮外孕診斷的病人,可以腹腔鏡先檢查,若確定是子宮外孕再進一步直接接受手術治療。
• 女性生殖器官先天性異常:例如雙子宮.雙角子宮等等,也可經由腹腔鏡了解先天女性器官異常的情況並加以治療。


治療
子宮外孕手術
子宮內膜異位症手術
卵巢腫瘤
子宮切除
子宮肌瘤切除
骨盆鬆弛重建(如子宮脫垂.陰道側壁脫垂等)
尿失禁手術
婦科癌症手術
目前以腹腔鏡手術進行婦科癌症,以例如子宮頸癌.子宮內膜癌.卵巢癌等手術的進行仍有爭議,保守派學者認為腹腔鏡手術不易擴清殘餘的癌細胞,因此不應拿來做為惡性疾病的治療,但在擁護腹腔鏡手術的學者眼中,認為現在腹腔鏡手術已進步到比傳統手術能夠更清楚.更好的擴清骨盆腔內癌細胞的效果。就目前文獻報告,以在早期的子宮內膜癌的應用最為成熟與被接受,病人的癒後與傳統手術無異。而應用於子宮頸癌,則尚未經過大規模研究的肯定,而在卵巢癌方面,由於其轉移與散播的途徑較特殊,常有廣泛性的骨盆腔.腹腔腫瘤病灶,故腹腔鏡的應用更少了。


優點

• 傷口小:腹部只留下0.5~1公分3~4個小的傷口
• 疼痛減少:傷口小自然疼痛的時間少.恢復也快。
• 住院天數少:一般傳統開腹式手術需住院7天,腹腔鏡手術一般術後3~5天就可出院,有些門診的檢查腹腔鏡,甚至不需住院,當天就可回家。



缺點
• 不適用於所有的手術:有些手術例如腫瘤較大或有惡性可能或以前曾經有接受過其他手術腹部有沾粘的情況等,不一定適合做腹腔鏡手術,甚至也有些病人原擬以腹腔鏡手術進行,但手術中間發現沾粘厲害,而臨時改成傳統開腹式手術的人也有。
• 花費較高:因為腹腔鏡手術可能會要使用一些專用的器材,所以必須負擔一些耗材的額外費用。
• 需要施行手術的醫師,需要很有經驗:腹腔鏡手術是一個很精細的操作手術,它必須協調手眼及機械的操作,因此醫師需要有相當的經驗,才能完成手術,而不至於有所遺漏或合併症的產生。

腹腔鏡手術後可能有不適的狀況:

1. 肩膀酸痛:因手術時需將二氧化碳(打入腹中,造成人工氣腹,因此手術後雖然將氣體排除,但仍可能有部分的氣體或手術中的血水殘留在腹部中,而造成腹部橫隔膜或腹膜刺激,而引起二肩酸痛的情況,一般在休息後,氣體經由腹膜吸收消失後就會恢復正常。
2. 腹部脹痛:雖然腹腔鏡腹部傷口減小,但在腹部有小型的打洞傷口的部位,仍可能有部份脹痛或不適的狀況,所以術後應配合醫師照顧傷口,並且儘量避免食用一些產氣性的食物,例如豆類.蕃薯.花椰菜等,可以減少腹部脹氣的情況,飲食在術後一週之內,也應儘量選擇清淡及不油膩.刺激辛辣的為主。
3. 腰酸背痛:腹腔鏡手術時,有可能需要將二腳架在腳凳上,
並且採取頭低腳高的姿勢,病人在手術當時是有麻醉的,所以完全不會覺得任何不適,但手術過後.麻醉消退後,可能會出現腰酸背痛及肌肉僵硬的情況,一般手術後多休息或配合酸痛的局部熱敷後就會獲得改善。
4. 陰道出血:有些手術例如腹腔鏡協助式全子宮摘除,可能要從陰道擺一個器械將子宮抓住,以操縱子宮的方向,方便手術進行,因此手術後可能會有些微陰道出血的現象,另外,就算是單純的囊腫手術後,也有可能影響荷爾蒙的分泌而產生暫時性的異常出血與亂經的現象,一般請醫師開立藥物過後,應該就會慢慢改善。
5. 喉嚨酸痛:一般腹腔鏡是採全身麻醉,因此必須插入氣管內管,以協助病人在完全放鬆的狀況下,由機器協助病人呼吸,待手術完成.麻醉稍退後會將氣管內管取出,但是病人在術後的頭1~2天喉嚨仍會有乾痛或沙啞的情況產生,一般只要多喝水.少說話,2~3天內一般喉嚨腫痛的狀況就會有所改善。

手術前應與醫師討論的部分:

1. 手術的方式與切除範圍:不同的疾病有不同的切除範圍,您應跟醫師討論卵巢是全部還是部份切除,若是將肌瘤摘除是將肌瘤部分摘除還是整個子宮摘取,是否要合併卵巢方面的治療,術後是否要進一步進行膀胱懸吊或陰道整形等等其他手術,手術的切除範圍等等。
2. 大約需住院天數:以便預估何時能出院及需請假休養多久。
3. 手術相關的危險性與可能的併發症。


手術後需跟醫師討論的部分

1. 手術中實際切除了那些部分:有時手術前預定切除的部分,在手術中因為有其他意外的發現,可能切的比較多可能切的比較少,您應該清楚的了解自己身體的器官那些部分有動過手術.那些有治療好.那些尚未完全.那些問題尚為解除,仍需後續追蹤治療的部分。
2. 病理切片報告:您所切除的部分,一般醫師都會送交病理醫師做進一步切片報告與確定腫瘤的性質.擴散範圍及後續是否要加做其他治療,一般這樣的報告在術後約一週左右會出來,您可跟醫師詢問是在出院前就可看到報告,還是出院後需至門診回診才能看到病理切片的結果,最好是能夠跟醫師要一份病理切片報告的副本,以做為日後個人資料之用。
3. 手術後是否有其他特別需注意的事項:例如何時回診.如何照護傷口.是否要加做其他的藥物或治療等等。
4. 診斷證明:有些病人有個人特殊的醫療保險或跟公司請假住院開刀需要另外的診斷證明書等等,都可在術後一併跟醫師說明,並且在出院前儘量請醫師開立好,在出院時可一併帶走,以避免臨時忘了什麼證件,事後還要再回到醫院掛號才能拿到診斷證明,這樣會浪費您寶貴的時間,同時有私人醫療保險的病人也可跟您的保險業務員請教需填寫什麼樣的單據,才能領到您的保費,既然繳了保費您就有權益申請到錢,不要讓您的權益睡著了喔。

近年來快速蓬勃發展的腹腔鏡手術技術,可以輕鬆的達成所有女性對婦科手術這方面的期望。但現行健保有些手術項目並未給付腹腔鏡技術或耗材,另外也會使用一些防沾粘的材質,以避免骨盆腔沾粘及事後的後遺症等,這時可運用私人醫療保險或自費方式以彌補現行健保之不足,提昇醫療品質與安全.


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女人的性交疼痛

鄢源貴

性應該是愉悅的不應該會疼痛,如果出現疼痛,那表示出了毛病。性交疼痛在婦科門診是相當常見的問題。很多婦女會經歷性交疼痛,但僅少數是每次都發生,通常是能夠治療的。

常見的原因是陰道缺少潤滑,有時是因前戲過短、過度使用抗組織氨藥物,或是停經婦女因女性荷爾蒙減少而導致陰道萎縮。所以可藉延長前戲的時間或使用親水性的潤滑劑來輔助(不要用凡士林、嬰兒油,它對陰道有傷害性)。

陰道肌肉不自主地收縮得太緊導致陰道痙攣會使性交困難及疼痛。女人可用自己的手指檢查,如果感覺到陰道壁比正常時更緊,就可能是陰道痙攣。通常是因緊張、焦慮所產生,或是對以前發生的疼痛下意識的反應,身體藉由關閉陰道來避免疼痛,也可能是過去遭受過性侵害或虐待,以致非常恐懼性行為或有罪惡感,這就要求助精神科醫師及性治療學家來解決。潛在心理因素是否真會導致性交疼痛仍有諸多爭議,但是有足夠的前戲,除了可產生足夠的潤滑,也可讓你們放輕鬆,減輕壓力。還好只有極少數會嚴重到必須治療,對大多數的女人而言,放輕鬆真的很重要。

另外乳液、香水、尼龍織品的衣物也可能產生刺激使性交不適,最好要檢查陰道及所使用的產品以決定他們是否會產生問題。

女人的性交障礙或不適經常發生在第一次性行為,尤其是在突破處女膜時,所以男生要盡量減慢速度,最初開始的動作僅是要突破處女膜,不要立即做進出的動作。還有的是處女膜並沒有完全破裂,這也會產生之後的性交疼痛,可做陰道擴張術或部分切開來治療。性交疼痛也有在性交或性高潮後才發生,可能是由於性高潮時子宮收縮所致,可藉藥物治療得到緩解。另一個可能是對精液過敏,男方射精後在陰道及會陰周遭會有灼熱感和紅腫,但並不常見。

陰道感染發炎也會造成性交的不適,例如黴菌、細菌性陰道炎會產生灼熱、刺激感引起疼痛,皰疹或菜花等也會,尤其在皰疹的水泡破裂時最易產生疼痛。會陰皮膚病變如扁平上皮增生或硬化性苔蘚對皮膚都有傷害性,這需要婦科醫師的檢查,有時可能需要做切片檢查。有時性伴侶動作太快、配合的位置與姿態不良或不當使用情趣用品會引起疼痛甚至造成陰道受傷,別猶豫請他慢一點或改變更舒服的姿態。

若性交時發生陰道深部撞擊的疼痛,其原因包括骨盆腔發炎、子宮脫垂、膀胱或直腸脫垂、骨盆腔沾黏、卵巢囊腫、子宮長瘤、子宮內膜異位症能。另外許多女人患有大腸躁動症,在性交時會使子宮撞擊到腸道而產生疼痛。研究也指出有這種情況的婦女有時面對性的時候會變排斥,因為害怕疼痛或擔心在性交時會放屁。深部碰撞產生的疼痛要診斷起來比較困難,可能需要多項臨床檢查,若仍無法找出原因,甚至需要腹腔鏡手術檢查,它是利用迷你的器械和鏡頭直接經由腹部3-4個約0.5公分進入腹腔直接觀察檢查,也可同時做適當的治療。

總之有很多情況會產生性交疼痛,但與一般大眾所認知的恰好相反,心理的因素很少見,事實上醫學上的疾病才是主因。因此經常有性交疼痛不適的女人應該尋求婦科醫生協助,在密切配合與治療後應該更能享受健康和美好的性生活。

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您有慢性骨盆腔疼痛嗎?

臺北醫學大學附設醫院婦產科主治醫師
台北醫大、陽明大學講師 教育部部訂講師 鄢源貴


什麼是慢性骨盆疼痛?

持續超過6個月,而且和月經週期沒有什麼關聯的骨盆腔疼痛叫作慢性骨盆疼痛。慢性骨盆腔疼痛是一個相當常見的問題。一般統計會看婦產科醫師門診的病人,有大約 20%的患者為骨盆腔疼痛。同時每七個子宮切除的原因就有一個是因為骨盆腔疼痛。近年來的研究已經可釐清各種類型的慢性骨盆腔疼痛,也更能幫助她們減少疼痛的影響。

產生慢性骨盆腔疼痛的原因 ?

胎兒在成長時,細胞會發展成子宮、輸卵管、卵巢以及膀胱。這些骨盆腔的器官和腸道都有類似的神經傳導,有時候腦部也無法辨別這疼痛是那裡產生的。膀胱、 腸道和骨盆腔器官的位置也非常接近,婦科、泌尿道系統、腸道和神經肌肉問題都會造成骨盆腔的疼痛。

有那些檢查可以評估慢性骨盆疼痛的原因 ?

有時候要找到疼痛的原因是相當困難的,需要謹慎和有系統的檢查。骨盆腔疼痛有許多不同的原因,而且有很多是非婦科的問題。

要解決這個難題最好的方法是提供醫生有關疼痛的詳細描述。在早晨、下午和晚上填寫疼痛日記來幫助你記錄,疼痛的位置在那裡? 它是什麼時候發生? 有什麼會使它改善或變的更糟? 吃東西會改變它嗎? 它會伴隨噁心、嘔吐或腹瀉嗎? 你有任何膀胱症狀嗎? 疼痛的位置、程度和對身體的活動、飲食的反應可以幫助判斷是那個器官有問題。只要是異常的症狀也可以幫助判斷、但需要更進一步的檢查。

身體檢查是很重要的,包括膀胱、腸道、腹部肌肉和骨盆器官。 通常最有用的方法是結合各科專家們的經驗和技術,找到疼痛的來源並且治療它。這包括了婦科醫生、疼痛治療的內科醫生、和心理醫師組成。婦科醫生負責評估可能是婦科方面所致的疼痛,疼痛治療的內科醫生則負責其他原因的診斷和處理。此外泌尿科醫生、腸胃科或者骨科、復健科醫師都可能需要。心理醫師主要是評估壓力、家庭、婚姻或情緒的問題,這些都會影響疼痛,並設計一個有效的治療計劃去緩解壓力和疼痛。這聽起來很複雜,但是一個沒有疼痛的生活絕對是值得追尋的。

你需要做腹腔鏡檢查嗎?

腹腔鏡檢查是透過腹部的2-3個0.5到1公分的小傷口,置入細小的鏡頭和器械來操作的外科手術。它經常用以幫助檢查骨盆腔疼痛的原因,也能夠用來治療疼痛的原因。它需要全身麻醉,但可以安排住院或門診手術。醫生能看見子宮、輸卵管、卵巢、腸道、盲腸、膽囊、和肝臟。子宮內膜異位症、骨盆腔炎及沾黏、卵巢囊腫、子宮外孕等婦科問題都可輕易診斷出來。甚至於盲腸炎、腸道或膽囊的問題也可檢查出來。透過腹腔鏡使用特殊的設備可以做適當的治療和處理,並可同時處理多項問題。例如分離沾黏、切除子宮內膜異位病灶、卵巢囊腫和子宮外孕。

沾黏有時在任何手術以後都可能會形成,但是腹腔鏡檢查時若將明顯的沾黏分離後,大多數的患者都會感覺到疼痛緩解了。據統計,若有中度或重度的子宮內膜異位症,經由腹腔鏡手術,大約70%的疼痛可以得到緩解。 然而一些細小的沾粘或者輕度的子宮內膜異位症較少產生骨盆的疼痛,對於這些問題,手術就應該更謹慎小心。有慢性骨盆疼痛在做腹腔鏡檢查的病患,其中30%發現子宮、輸卵管、卵巢都是正常的。當發現骨盆腔是正常的,表示可能要做其他的檢查以看問題是否是在其它地方。而腹腔鏡檢查是正常的話,那也表示骨盆腔沒有任何嚴重的問題。

腹腔鏡手術儘管不是腹部的大型手術,但它仍有些危險,最好是已經排除其他非婦科原因時再考慮進行,並要確定手術可提供疼痛的緩解或是找到原因。腹腔鏡檢查獲得的資訊是非常有價值的,像診斷子宮內膜異位症、沾粘的問題,超音波、電腦斷層掃瞄、核磁共震、血液檢驗都比不上腹腔鏡來的準確。

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不是回春而是警訊 (更年期後異常出血)

鄢源貴 / 臺北醫學大學附設醫院婦產科主治醫師
《91-12-2 中國時報》

52歲的阿春已停經2年多,最近又來潮,逢人便喜孜孜地說自己又臨老回春,鄰居的女兒在醫院工作聽來不太對勁,便要她就醫檢查,結果不幸的是子宮內膜癌,但還好是非常早期,而後接受我們用腹腔鏡做完整的癌症分期及切除手術,不到一個星期便出院,幸運地揀回一條命。更年期後出血的確不正常,也更不可能有反老還童之說。

接近更年期月經的變化:

接近更年期,許多的女性月經出血的形態將會發生改變,最初週期會變短,接著開始延長或是變得混亂多變,甚至發生多種形態的週期跳來跳去混合出現,接著最後月經完全停止。

更年期前後的異常出血:

有不少人會出現月經量非常大、延長或間歇和不規則的經驗,這並不是更年期特有的月經形態,應檢查造成異常出血原因。最重要地,在停經後的的任何一種不規則的出血絕對是不正常的,也不是月經又重新開始。停經後的出血通常是指子宮本身或子宮頸出血,也可能從陰道、外陰、卵巢、輸卵管、尿道、膀胱來的;痔瘡或胃腸道病變所引起的肛門出血,有時也會被誤認為停經後的陰道出血常被國人所忽視而誤認為青春再回的徵象。這些異常出血有可能是因惡性腫瘤所引起,大意不得。應該馬上去看婦產科醫師,查個水落石出。

異常出血的原因:

1. 荷爾蒙補充療法:

更年期後出血最常見的原因是荷爾蒙補充療法,子宮內膜對補充荷爾蒙刺激的反應好像在女性的生育期受到自身卵巢分泌荷爾蒙刺激,反應取決於內膜的特定敏感性,及荷爾蒙補充的劑量大小。在有正常子宮的女人,連續雌激素併用黃體激素大多能緩和出血,若無法的話,也可採用週期接續的方式服用雌激素和黃體激素,這樣子會有每個月的規則的撤退性出血,就好像是以前的正常的月經。

2. 子宮內膜嚴重萎縮:

女人若是經歷更年期後的出血而且也沒有補充荷爾蒙,出血的原因就很多了,一些是因為完全缺少雌激素導致子宮內膜嚴重萎縮造成小型的血管自發的破壞,就類似沒有任何外傷的自發的鼻出血。

3. 子宮內膜增生:

子宮內膜的過度增殖會形成所謂的『子宮內膜增生』,它有變成癌症的潛在機會。

4. 其他:

一些良性的子宮的病灶生長例如息肉或子宮肌瘤也可能是不規則出血的原因,異常出血也可能是子宮頸異常或陰道的問題,至於因為異常輸卵管
或卵巢更是少見的原因。


決定更年期後出血潛在的原因需要婦科醫生徹底的評估和檢查,例如使用子宮內膜搔刮做子宮切片檢查、超音波或使用子宮鏡實際上檢查子宮內部的情況,有需要也順便做切片檢查,治療則是要根據造成出血的原因來選擇,其實最重要的是要提醒婦女同胞切不要忽視接近更年期不規則的出血以及停經後出血,更不要因為就醫麻煩或心存僥倖還假裝是正常的現象。
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醫生,有那些荷爾蒙補充不會造成乳癌 ?

鄢源貴 / 臺北醫學大學附設醫院婦產科主治醫師兼國立陽明大學講師
《92-3-31中國時報》


最近有許多新類型荷爾蒙補充製劑被發表,特別是強調不增加乳癌的危險。儘管傳統荷爾蒙補充對增加乳癌危險的研究並不是完全清楚,但一般仍認為有可能增加,雖然機會很小,但由於乳癌是常見的癌症,也是全球婦女因癌症死亡的主要原因,若是任何新的製劑確定對乳房沒有影響,那將會很理想,也會受到歡迎。這些製劑似乎可以減少這個危險,它們已經變得越來越流行並成為傳統荷爾蒙補充療法的代替選擇。

目前較受到注意的有選擇性動情素接受器調節劑 (SERMs)和Tibolone (Livial),但是它們真的那麼好嗎?

選擇性動情素接受器調節劑 (SERMs)

• 這些新製劑之一是 Tamoxifen(Nolvadex)。實際上它是並非新藥。在 1977年就已經批准用於乳癌的治療,在 1998 年在乳癌高風險的婦女中也被批准用於預防。它的作用的機轉看來是雌激素的拮抗和競爭,主要是利用佔據乳房中自然雌激素接受器,使雌激素無法順利與乳房組織的接受器結合,抑制雌激素對乳房的刺激,也減少得乳癌的機會。

• 另一個是 Raloxifen (Evista )。在1997年開始在停經婦女用於骨質疏鬆的預防,它和Tamoxifen 的作用有一些類似,但也有很不同的地方。Raloxifen 也在乳房上有類似的作用,雖然一開始它主要是利用來預防骨質疏鬆,它對乳房的影響不像 Tamoxifen一樣那麼明顯,但仍有預防的作用。

然而,這兩個製劑並不能有效改善熱潮紅、陰道乾澀的症狀,甚至變得更嚴重。 這也是常有婦女使用後寧願與尋求其他辦法的重要因素。SERMs 確實有對骨質密度的有正面的影響。Raloxifen 用來幫助防止骨質疏鬆,並且有類似 Tamoxifen預防乳癌的作用。美國食品及藥物管理局(FDA)已經批准Raloxifen用於防止骨質疏鬆,同時也有初步證據認為可能有對心臟血管疾病有幫助。而這兩個製劑的差別在於對子宮的影響,Tamoxifen 已經知道對子宮的是有害的,使用Tamoxifen治療乳癌的病人會有子宮內膜癌增加的危險。這些婦女應該至少每年接受陰道超音波或子宮內膜的切片來評估子宮內膜。如果發生出血的問題,那就必須馬上進行。而 Raloxifen好像對子宮的不會有這樣的影響,比較起來安全的多。然另一個危險是增加腿部靜脈血栓的機會,但 Tamoxifen、Raloxifen和傳統雌激素增加的百分比都差不多。

Tibolone (Livial)

• 它是一種合成的類固醇,具有促雌激素、促黃體素以及促雄性素活性,可以緩解熱潮紅、減少陰道乾燥、預防骨質疏鬆,不會增加乳癌、子宮內膜癌和靜脈血栓的危險。它與傳統動情素補充療法的比較,兩者皆可降低骨質流失。Tibolone有助於纖維蛋白溶解,可預防血栓形成。Tibolone會降低高密度脂蛋白(HDL)及三酸甘油脂(TG),而動情素則增加HDL,並降低低密度脂蛋白(LDL),也都可減少動脈粥狀硬化的發生率。在緩解停經症狀方面,兩種效果相似。但Tibolone的副作用有頭痛、胃腸不適、暈眩、水腫、體重增加等。

• 如果病患無法或不願使用傳統荷爾蒙補充療法,可以考慮其他的替代療法。目前就藥物作用和副作用,Tibolone似乎是一項不錯的選擇,可以有效改善停經的症狀,又不會增加乳癌及子宮內膜癌的危險,而若是症狀不是那麼嚴重,而主要針對預防骨質疏鬆,那麼Raloxifen是較好的選擇,惟目前藥價較貴,都未列入健保給付項目,必須自費。

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別讓骨盆腔炎找上你

臺北醫學大學附設醫院婦產科主治醫師
台北醫大、陽明大學講師 教育部部訂講師 鄢源貴



【前言】

一項令人震驚的統計顯示,美國七分之一的女人在她的一生中都曾治療過骨盆炎。更糟的是,四分之一的患者會有慢性腹痛、不孕或不正常懷孕。但有許多是未被正確診斷,所以真正的數目應該更高。很多是想要生寶寶時卻無法如願,才發現這之前沒診斷出來的疾病。這種情況是很可悲的,尤其它是可以預防和治療的。


什麼是骨盆腔炎?

骨盆腔炎是女性上生殖器官受到細菌感染,包括子宮、卵巢和輸卵管。當下生殖道(子宮頸、陰道)有引起骨盆腔炎的細菌繁殖時,它們會經由子宮頸進入上生殖道。通常是因為性伴侶帶有性傳染病,常見的例如披衣菌或淋病,若是沒有適當的治療,大約40%會罹患骨盆腔炎。它的發生經常是在嚴重陰道、子宮頸感染、流產之後,或任何經過子宮頸部或腹部會讓致病菌進入生殖道的手術操作。


骨盆腔炎的危險

它會在生殖道散播,引起嚴重的併發症。在美國每一年大約 25萬人因而住院治療,150人因而死亡。長期的影響會傷害輸卵管,形成的疤痕會造成輸卵管阻塞,大約 12% 的病人在一次的發作便因而變得不孕,若發生三次,不孕的比率高到達 50%。它也增加子宮外孕的危險,可能會破裂出血而死亡。一般急性發作後也常因為組織的傷害容易形成慢性骨盆腔炎。

那些人較容易得到骨盆腔炎:


• 大於25 歲
• 超過一個以上的性伴侶
• 較早開始有性生活
• 過去有性病的感染
• 經常做陰道灌洗
• 使用子宮內避孕器




雖然每個婦女都可能得到,但一般超過25歲較為常見。一般有較多的性伴侶,機會較高,即使你僅有一位性伴侶,但你的他有較多的性伴侶也是一樣。使用子宮內避孕器,特別是在置入的前幾個月最容易發生。陰道灌洗也被認為可能會將細菌推進子宮頸口內。一旦有了一次骨盆腔炎發作,便很可能有另一次,後來的感染不見得是新的病菌造成的,多半是因先前的治療不完全。


症狀

• 症狀可能很戲劇性或幾乎沒有感覺,例如披衣菌感染,症狀非常輕微。而大多是下腹部持續的悶痛,常在月經後開始,尤其在性交時會更嚴重。其他症狀包括不正常的陰道分泌物或流血、排尿疼痛、發燒、噁心和嘔吐。
• 因為即使輕微的感染也會造成輸卵管廣泛性的損害,若你覺得可能有骨盆腔炎,不要猶豫趕緊去看醫生。若已經感染骨盆腔炎,需小心追蹤,因為再有不正常的症狀可能代表其他的感染。


診斷

• 醫生會詢問你性行為的習慣和相關危險因素。
• 骨盆腔內診檢查,有時會採取子宮頸或者陰道的分泌物做披衣菌、淋病和其他傳染病的檢驗。
• 相關抽血測驗、超音波等檢查。
• 正確診斷有時不容易,因為有其他疾病也有類似症狀。沒有一項檢查可以肯定地讓醫生說你有骨盆腔炎,有時臨床治療都無效時,最終要靠腹腔鏡檢查,才可讓醫生看看骨盆腔是否有感染或有其他問題,例如闌尾炎和子宮外孕等。


治療

主要是靠抗生素治療,如果藥物治療沒有效果或形成膿腫可能就需要外科手術。 抗生素可經口服、肌肉注射或靜脈注射。門診或住院治療則取決於病況嚴重程度與醫師的判斷。為了治療能夠成功,遵守醫囑是十分重要的,有時太早停藥或未按時服藥可能會治療不全而導致復發。由於骨盆腔炎與性行為有密切的關連,為防止再次感染,建議性伴侶也要做檢查


預防

• 維持單純的性關係、使用保險套和殺精劑。很多人都認為骨盆腔炎不會要發生在他們的身上,但不論你的伴侶看起來是多整齊乾淨,你仍是要假設他可能帶有性病,即使他自己不知道或是否認,都要堅持原則,保護你自己。


• 定期的婦科檢查和篩檢。因為在子宮頸的感染在傳播出去以前是可以先診斷和治療的,統計顯示定期的披衣菌篩檢能夠降低一半的骨盆腔炎的危險,不要等到有症狀才就醫。若是你有超過一個以上的性伴侶,或是你沒有使用保險套,或是你擔心自己染上性病,別猶豫趕快去做個篩檢,你的將來的健康和生活可能取決於這個小動作。



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為何會發生性交後出血

臺北醫學大學附設醫院婦產科主治醫師
台北醫大、陽明大學講師 教育部部訂講師 鄢源貴




很多婦女性交後,常會發生陰道出血的現象,因此常覺得驚慌,其實這情況頗普遍,大多數的情況都很容易解決,女士們不用過份擔憂,但最好還是看醫生以確定原因,因為仍有少數的出血是因為癌症所致。其實性行為出血的位置也不外乎由陰道、子宮頸、子宮內膜所來的,一般問診、內診、超音波多半可以找到原因,當然必要時還要配合抹片、抽血甚至是子宮鏡檢查。以下介紹個別的原因。

1. 初次性行為後不久:因處女膜破裂傷口尚未完全癒合,再有性行為仍是有可能發生出血的。
2. 性交動作過大::造成陰道撕裂傷也會產生出血,或是性行為時情趣用品使用不當也可能造成傷害,也有男性在生殖器入珠自然會增加這種風險。
3. 子宮內膜不穩定: 一般在作息情況改變、壓力大,或在排卵期間,因荷爾蒙劇烈變化,造成子宮內膜不穩定而有少量脫落,就好像結構不牢的磚牆,有地震時會有些磚塊掉落一樣。一般量很少,通常1至2天後就會停止,若仍持續不止最好至婦產科以藥物穩定內膜。
4. 月經快來之前:多半也是內膜已經變得不穩定,有時少量出血,次日月經正常來潮,這種狀況不需特別處理。
5. 嚴重的陰道或子宮頸發炎也會有這種現象。
6. 子宮頸糜爛: 其實是子宮內頸的柱狀上皮外翻,而呈糜爛狀,它比較容易合併發炎破皮,性行為常會磨擦導致出血,大多可先以消炎藥治療發炎,若仍糜爛出血,可考慮冷凍或電燒治療。
7. 子宮頸息肉:子宮頸處長了一小塊贅肉,大多是良性的,一般在門診卽可切除,若根部太大最好至開刀房處理較妥。
8. 子宮內膜腔有肌瘤或息肉有時會有小出血積存在子宮腔中,性行為女性的高潮會有子宮收縮的現象,就會將血水擠壓出來,有時需利用子宮鏡檢查才能確定,也可同時切除處理。
9. 癌症性出血,大多發生在中老年人,性交後出現少量鮮紅陰道流血而無疼痛,就應注意癌症的可能性。其中以子宮頸癌較常見,但這種狀況時大多已是較晚期,所以一定要是每年定期做抹片。
10. 性病所致,細菌或病毒的感染都可能在病灶處造成出血。
11. 子宮外孕。有時早期的子宮外孕,子宮的內膜增厚而 又沒有正常的胚胎著床而變得不穩定。
12. 懷孕早期本身就較不穩定,常會有流產的現象,有時性行為不當也會增加這種不穩定而會有出血。
13. 懷孕中、晚期性交後發生無痛性流血,可能是前置胎盤。若是出現暗紅色血液,若伴有腹痛,可能是胎盤早期剝離,這兩種情況都很危險應立即送醫院。
14. 亦有子宮切除後陰道頂偶而會有肉芽組織增生,也會因摩擦造成出血。


上述的狀況大多可以用簡單的方式檢查和處理,惟不要心存僥倖,不要逃避以免小問題變成大問題。

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月經正常就表示排卵正常嗎?

鄢源貴

月經週期的評估

在不孕症檢查中評估排卵的功能是一個很重要的部分。雖然規則的月經週期一般認為有正常的排卵,但也不全然如此。正常的排卵是一個很複雜的過程,要許多事情能配合,包括需要適量的荷爾蒙以及必須在適當的時間發生。經常微妙的荷爾蒙不平衡或排卵的異常會導致較差的受孕能力。有一些方法可以評估影響排卵的因素。我們可使用這些技術來評估最初月經週期和排卵問題的所在或者藉以評估監控治療的效果。
月經週期評估是由許多不同部分組成。 你可能需要全部檢查或者僅需要一部分。 它取決於我們想要評估的問題是哪方面的。你的檢查必須要根據個別情況來做個別的安排。


排卵的功能的測驗
評估卵巢排卵的功能可能需要下面的測驗

• 基礎體溫表
• 尿液黃體激素(LH)測量
• 骨盆超音波檢查
• Huhner's 測驗 (性交後的測驗)
• 子宮內膜的切片檢查
• 血液荷爾蒙測驗,一般會測量促甲狀腺激素(TSH)和泌乳激素(Prolactin)。如果你有毛髮生長過多的情況、肥胖症或痤瘡,我們會增加男性素的檢查包括睪固酮
(testosterone)、 DHEAS、17 - hydroxyprogeste,胰島素和血糖,或者 dexamethasone 的壓制測驗。
• 卵巢功能的評估是在月經第三天抽血檢查卵泡刺激素(FSH)、黃體激素(LH) 、雌激素(E2)或是使用排卵藥做刺激測驗 。


排卵異常的原因
這些結果可以幫助醫師來判斷你的排卵的問題在那裡。這些排卵異常的原因有以下幾點
• 濾泡發育不全:每一個排卵週期中都應該在其中一個卵巢之內有濾泡發展和生長,這濾泡是含有卵子和充滿著液體並能夠排卵。它也會產生一些荷爾蒙(雌激素及黃體素) 來準備好受孕以及受精卵著床。濾泡發育不全會使濾泡大小、雌激素製造不足 ,如此便會影響排卵、受孕以及受精卵著床。
• 過早黃體化:黃體化是因黃體激素(LH)急遽上升的反應,濾泡破裂釋放卵子,潰縮的濾泡形成黃體並開始製造黃體素以準備子宮內膜好讓受精卵著床。有些病人的黃體激素(LH)的濃度太高,使濾泡過早形成黃體也過早製造黃體素,導致子宮頸部黏液、輸卵管活動、子宮內膜發生異常改變,同時太高濃度的黃體激素LH也會影響卵子的品質。這個問題可由超音波測量濾泡以及荷爾蒙測驗診斷出來
• 濾泡未排卵而黃體化病症( LUF 綜合病症):濾泡破裂釋放卵子通常是在黃體激素(LH) 急遽上升的最高點後的38小時之內應該發生。但是不正常的濾泡發育或有骨盆的沾黏會導致卵巢無法排卵。這可由超音波測量濾泡及尿液中測量黃體激素(LH)來診斷。如果由於荷爾蒙異常所致可以藉由注射人類絨毛膜激素(HCG)來改善這個問題。
• 黃體期不足:由於雌激素(E2)和黃體素(progesterone)的刺激,子宮內膜會有秩序的增生準備來接受受精卵的著床。荷爾蒙不平衡能夠導致子宮內膜的增生、受精卵的著床受到影響。這個問題常會導致不孕及容易流產。一般診斷是在月經期的第 12或13 天做子宮內膜的切片配合黃體激素(LH)的檢查。
• 卵巢卵子的成熟能力減少:隨著年紀愈大卵子的品質也愈差,自然會減少正常的懷孕的機會。有正常的規則的月經,不一定意味著每一次排的卵就是健康的。這可由測量在月經週期的第三天卵泡刺激素(FSH)、雌激素(E2)來評估,同時可藉服用5天的排卵藥(clomiphine)來改善這個問題,並再檢查卵泡刺激素(FSH)、黃體激素 (LH) 和黃體素(progesterone)的濃度來繼續評估。如果LH/ FSH 的比值大於 3表示排卵藥(clomiphene)對懷孕的幫助不大,可能要考慮其他療法。如果 (FSH)卵泡刺激素或黃體素(progesterone)上升太高,表示卵巢的卵子儲備量已不足,可能需要考慮卵子捐贈。但是排卵藥(clomiphene)刺激和週期第3天卵泡刺激素(FSH)的測量對於那些不明原因的不孕症或超過35歲的婦女仍有一定程度的幫忙。

規則的月經週期不一定就有正常的排卵,莫因為自覺月經正常便一昧拒絕相關的檢查,要配合醫師才能有正確的診斷與治療,也才能提高受孕的能力。另外不正常月經週期常會有排卵功能的障礙,同時可能互為因果,因此也常有以治療排卵來使周期恢復正常。
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